Приложение к Решению от 12.08.2010 г № 401

                                             Администрация Мценского района
                                             (уполномоченное структурное
                                             подразделение администрации)
                                             от __________________________
                                                    (Ф.И.О. заявителя)
                                             проживающего(щей) по адресу:
                                             ______________________________
                                             телефон: _____________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  назначить  мне  пенсию  за выслугу лет в соответствии с решением
Мценского  районного  Совета  народных  депутатов  "О  порядке  назначения,
перерасчета,  индексации,  выплаты  и доставки пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим должности муниципальной службы в Мценском районе".
    В   случае  возникновении  обстоятельств,  влекущих  приостановление  и
перерасчет  выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь в 5-дневный срок со дня
возникновения  указанных  обстоятельств  сообщить  об  этом в администрацию
Мценского района (уполномоченное структурное подразделение администрации).
    Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _____________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование кредитно-финансового учреждения)
    на  расчетный  счет N ________________________________________________.
    К заявлению прилагаю:
    1)  документы,  подтверждающие  факт  и  период  работы  на  должностях
муниципальной службы (трудовая книжка, архивные документы);
    2) копию распоряжения (приказа) о прекращении муниципальной службы;
    3) копию паспорта;
    4)  справку  о размере среднемесячного заработка за последние 12 полных
месяцев муниципальной службы, предшествующих дню ее прекращения;
    5) справку о стаже муниципальной службы;
    6)  справку  о  размере  базовой  и страховой частей трудовой пенсии по
старости   (инвалидности),   установленной  в  соответствии  с  федеральным
законодательством о трудовых пенсиях.
    Дата: ________________
    Подпись заявителя ______________________
    Заявление зарегистрировано ____________________________________________
                                (дата и номер регистрации)