Приложение к Решению от 23.09.2010 г № 409
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
МЦЕНСКИЙ РАЙОН
АДМИНИСТРАЦИЯ МЦЕНСКОГО РАЙОНА
РАЗРЕШЕНИЕ N ______
НА ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНОГО,
КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО
ГРУЗА ПО ДОРОГАМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ
МЦЕНСКОГО РАЙОНА
Вид перевозки _____________________________________________________________
Вид разрешения (разовая, на срок)__________________________________________
Категория груза ___________________________________________________________
Разрешено выполнить ____________________________________ поездок в период с
___________________ по ___________________
по маршруту:_______________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)______
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза:
___________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
___________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом _____________________________ т, в т.ч.: масса тягача
____________________________т,
масса прицепа (полуприцепа) ________________________________т
расстояние между осями _______________________________м
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т
габариты: длина ___________ м, ширина ___________ м, высота ___________ м
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной
знак) _____________________________________________________________________
Особые условия движения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Разрешение выдано администрацией Мценского района
______________________________________
(должность)
______________________________ __________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П.
"_____" _________________ 200 ___ г.
Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми
орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный режим
движения): ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортным средством
по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
водитель(и)основного тягача ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза,
который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
автомобильным транспортным средством по дорогам Российской Федерации.
______________________________________
(должность)
______________________________ __________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П.
"_____" _________________ 200 ___ г.
Перевозка крупногабаритного груза согласована с отделом государственной
инспекции безопасности дорожного движения по г. Мценску и Мценскому
району
______________________________________
(должность)
______________________________ __________________
(Фамилия, И.О.) (Подпись) М.П.
"_____" _________________ 200 ___ г.