Приложение к Постановлению от 21.10.2010 г № 376
Начальнику Управления по
охране и использованию
объектов животного мира,
водных биоресурсов и
экологической безопасности
Орловской области
Заявление
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -
физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН _________________________________ КПП _________________________________
ОГРН ________________________________ ОКПО ________________________________
ОКОПФ _______________________________ ОКФС ________________________________
ОКВЭД _______________________________ ОКОНХ ______________________________,
ОКАТО _______________________________
действующего на основании
устава;
положения;
иное (указать вид документа) _________________________________________,
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя
_____________________________________________ от "___" _________ 20 ___ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "___" ________________ 20 __ г. _____________________________________
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения __________________
паспорт серии __________ N ____________ код подразделения _________________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ 20 ___ г. ________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
___________________________________________________________________________
контактный телефон _______________________________________________________,
действующий от имени юридического лица:
без доверенности __________________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от
имени юридического лица без доверенности в силу
закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной _________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" ___________ 20 ___ г., N в реестре ___________________________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования)
для _______________________________________________________________
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования
акватории водного объекта/использования водного объекта без забора
(изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью ___________________________________________________________________
(указывается цель водопользования)
в _________________________________________________________ водопользование
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте ___________________________________________
(указываются размещаемые на водном
___________________________________________________________________________
объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения,
их параметры)
Параметры водопользования _________________________________________________
(намечаемый объем забора (изъятия) водных
ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;
площадь акватории, в пределах которой
намечается использование акватории водного
объекта, кв. м; расчетное количество
производимой электроэнергии,
тыс. кВт час/год)
Срок водопользования с "___" _________ 20 ___ г. по "___" ______ 20 ____ г.
Приложения:
(приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13 Правил
подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 года N
165 "О подготовке и заключении договора водопользования").
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"___" ________ 20 ___ г. "__" ч "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
______________________ / __________________________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Номер записи в форме учета входящих документов ____________________________