Приложение к Указу от 21.10.2010 г № 325
Начальнику Управления по
охране и использованию
объектов животного мира,
водных биоресурсов и
экологической безопасности
Орловской области
Заявление
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -
физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН __________________________________ КПП ________________________________
ОГРН _________________________________ ОКПО _______________________________
ОКОПФ ________________________________ ОКФС _______________________________
ОКВЭД ________________________________ ОКОНХ _____________________________,
ОКАТО ________________________________
действующего на основании
устава;
положения;
иное (указать вид документа) _________________________________________,
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,
индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя
_________________________________________ от "____"_____________ 20 ____г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "___" _________________ 20 ___ г. ___________________________________
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)_______________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
В лице ____________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ____________________
паспорт серии ________________ N ____________ код подразделения____________
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____"______________ 20 ____ г. _____________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон _______________________________________________________,
действующий от имени юридического лица:
без доверенности __________________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от
имени юридического лица без доверенности в силу
закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной _________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"____" _____________ 20 __ г., N в реестре ________________________________
по иным основаниям ________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
___________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
___________________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части)
___________________________________________________________________________
(географические координаты участка водопользования)
___________________________________________________________________________
для _______________________________________________________________________
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования
акватории водного объекта/использования водного объекта без забора
(изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью ___________________________________________________________________
(указывается цель водопользования)
в _________________________________________________________ водопользование
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте ___________________________________________
(указываются размещаемые на водном
___________________________________________________________________________
объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения,
их параметры)
Параметры водопользования _________________________________________________
(намечаемый объем забора (изъятия) водных
ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;
площадь акватории, в пределах которой
намечается использование акватории водного
объекта, кв. м; расчетное количество
производимой электроэнергии,
тыс. кВт час/год)
Срок водопользования с "___" _________ 20 __ г. по "___" _________ 20 __ г.
Приложения:
(приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13 Правил
подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 года N
165 "О подготовке и заключении договора водопользования").
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении,
достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"____" _____________ 20 ___ г. "______" ч "______" мин.
(дата и время подачи заявления)
_____________________ / ___________________________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Номер записи в форме учета входящих документов ____________________________