Приложение к Постановлению от 21.10.2010 г № 102 Административный регламент

                                     Главе города Ливны
                                     ______________________________________
                                     от гр. _______________________________
                                                       (Ф.И.О.)
                                     ______________________________________
                                     проживающего в г. Ливны с _________ г.
                                     по адресу: ___________________________
                                     ______________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В связи с _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу  Вас  внести на обсуждение жилищной комиссии администрации города
мою  просьбу  о признании меня, моей семьи малоимущей и принятии меня, моей
семьи на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях.
    О себе сообщаю, что я работаю _________________________________________
___________________________________________________________________________
с _________________ г. в должности ________________________________________
 (число, месяц, год)
    Семья   моя   состоит   из   ____________________   человек,   из   них
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (указать по родству, возрасту, с какого времени проживает)
___________________________________________________________________________
    Среднедушевой  доход  семьи  с  ________________  по  _________________
составляет  ______________________________________________________________.
    Гражданско-правовых  сделок  с жилыми помещениями в последние 5 лет я и
члены семьи не производили/производили (подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Я  и  члены  моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении
сведений, на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.
    Я  и  члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет
мы  будем  обязаны  при изменении указанных в заявлении сведений в месячный
срок  информировать  о  них в письменной форме отдел учета, распределения и
приватизации жилья управления муниципального имущества администрации города
Ливны.
    Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не
соответствующих  указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия
на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.
    Подпись заявителя:
___________________________________________________________________________
    Подписи совершеннолетних членов семьи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дата подачи заявления "____" _____________ 20___ г.