Приложение к Постановлению от 11.11.2010 г № 394

                                   ФОРМА
                                                            Экз. N ____

                             Разрешение N ____
       на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
    На основании приказа __________________________ от _____________ N ____
                         (наименование субъекта РФ)
___________________________________________________________________________
(для юридического лица: полное наименование, организационно-правовая форма,
 место нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании
  юридического лица; для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и
 (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место
 его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, основной
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)
разрешается в период с "___" ________ 20__ года по "___" ________ 20__ года
осуществлять  выбросы вредных  (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.
    Перечень  и  количество  вредных  (загрязняющих) веществ, разрешенных к
выбросу  в  атмосферный  воздух  стационарными  источниками, расположенными
на _______________________________________________________________________,
           (наименования отдельных производственных территорий)
указаны  в приложениях (на ___ листах)  к настоящему разрешению, являющихся
его  неотъемлемой  частью.
Дата выдачи разрешения: "___" ___________ 20___ года
Начальник Управления (или
должностное лицо, его замещающее)         _________  _____________________
                                          (подпись)  (расшифровка подписи)
                                                  М.П.