Приложение к Постановлению от 11.11.2010 г № 394

    Исх. от ______________ N _____                           Начальнику
    Вх.  от ______________ N _____                           Управления
                                 Заявление
           о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих)
           веществ в атмосферный воздух стационарным источником
Наименование заявителя ____________________________________________________
         (наимен. юр. лица; Ф.И.О., паспортные данные инд. предпринимателя)
___________________________________________________________________________
Наименование    предприятия,    отдельной    производственной    территории
___________________________________________________________________________
Юридический адрес ______________________ Почтовый адрес ___________________
Телефон ______________________ Адрес электронной почты ____________________
ГРН ________________________________________________ ИНН __________________
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
Направляем  в Ваш  адрес на  рассмотрение  материалы для  выдачи разрешения
на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:
1. ________________________________________________________________________
                     (опись представляемых материалов)
2. ________________________________________________________________________
Сведения     о     местонахождении    отдельной(ых)    производственной(ых)
площадки(ок) ______________________________________________________________
                   (перечисление отдельных производственных площадок)
Заявитель                                  _________  _____________________
                                           (подпись)  (расшифровка подписи)
                                                М.П.