Приложение к Указу от 18.11.2010 г № 366
_________________________________
_________________________________
наименование органа
государственной власти
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из государственного
лесного реестра
Прошу(сим) выдать
сведения __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование запрашиваемой информации в соответствии с приказом
Министерства природных ресурсов Российской Федерации от 20 июля 2007 года
N 190 "Об утверждении перечня видов информации, предоставляемой в
обязательном порядке заинтересованным лицам, и условий ее предоставления")
Лесничество _______________________________________________________________
Участковое
лесничество _______________________________________________________________
N квартала ________________________________________________________________
N выдела __________________________________________________________________
в виде выписки из государственного лесного реестра.
Анкета заинтересованного лица:
| N |
Заинтересованное лицо |
| 1 |
Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица |
| 2 |
ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование,
серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического
лица, ИНН, ОКПО) |
| 3 |
Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания
(область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной
регистрации указать также и ее полный адрес)/юридический и
фактический адрес |
| 4 |
Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа,
удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда
выдан) |
| 5 |
Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица |
|
(наименование, номер и дата) |
| 6 |
Для получения сведений бесплатно/сведений, отнесенных к категории
ограниченного доступа (наименование, дата, номер, орган, издавший
документ) |
| 7 |
Контактный телефон |
Место получения (адрес для
доставки почтой):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
N
______________
|
___ _________ 20 ___ г.
|
Подпись заинтересованного лица
/______________/_________________/
Ф.И.О., подпись сотрудника,
принявшего заявление