Приложение к Постановлению от 03.12.2010 г № 407

В __________________________________ по _______________ району г. _________
(наименование уполномоченного учреждения)
от гр. ____________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия ______________ N _________________
Выдан _____________________________________________________________________
Место прописки ____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Специальность _____________________________________________________________
Размер и вид пенсии _______________________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Срок переосвидетельствования ______________________________________________
Последнее место работы ____________________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
Имеются ли прямые родственники ____________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу принять на ___________________ проживание в дом-интернат, так как
нуждаюсь в ________________________ уходе и бытовом обслуживании.
    С   условиями   приема,   содержания   и   выписки   из  дома-интерната
ознакомлен(а).
    Дата ______________________ Подпись _______________________
    Сведения  по  паспорту  и  необходимые  документы  проверил,  заявление
зарегистрировал "______" _______________ 20 ____ г. под N _____
    Специалист _____________________________
Заключение руководителя ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель учреждения                                _________________
                                                           (подпись)