Приложение к Постановлению от 03.12.2010 г № 407

                             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
          престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ________________________
___________________ район _____________ город _____________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
             (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)
    Заключение врачей-специалистов (с указанием основного  и сопутствующего
диагноза, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
Терапевта _________________________________________________________________
Фтизиатра _________________________________________________________________
Хирурга ___________________________________________________________________
Дермато-венеролога ________________________________________________________
Окулиста___________________________________________________________________
Стоматолога _______________________________________________________________
Психиатра _________________________________________________________________
Нарколога _________________________________________________________________
    Результаты  анализов:  общий  анализ  крови,  общий  анализ мочи, сахар
крови,  кровь на  реакцию Вассермана, кровь на гепатиты В, С, мазок из зева
и  носа  на  дифтерию,  анализ  на кишечную группу, брюшной тиф и паратифы,
данные о прививке на дифтерию, флюорография, справка об эпидокружении.
           Заключение врачебно-клинической комиссии с указанием:
1. Нуждаемости в постоянной или временной посторонней помощи.
2. Рекомендуемого типа дома-интерната (общего или психоневрологического).
3.  Отсутствия  оснований  для  постановки  перед судом вопроса о признании
больного недееспособным (заключение психоневрологического диспансера, а при
отсутствии его - районной больницы)
    1._____________________________________________________________________
    2._____________________________________________________________________
    3._____________________________________________________________________
Главный врач поликлиники                     _____________________
                                                   (Подпись)
    М.П.      "____" _______________ 20____ г.