Приложение к Постановлению от 03.12.2010 г № 407
АКТ
обследования материально-бытового положения
"_____" _______________ 20 ____ г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ___________ 3. Группа инвалидности ________________________
4. Адрес, занимаемая площадь, кому принадлежит, размер квартирной платы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Состав семьи:
| N |
Фамилия, имя,
отчество заявителя
и членов семьи |
Число,
месяц, год
рождения |
Степень
родства |
Место работы,
должность,
группа
инвалидности |
Размер дохода
(з/платы,
пенсии, пособий
на детей и т.д.) |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
6. Место работы, занимаемая должность до ухода на пенсию или получения
инвалидности ______________________________________________________________
7. Данные о состоянии здоровья, в каком лечебном учреждении проходит
лечение ___________________________________________________________________
8. Степень материально-бытового обеспечения, имущественное положение
(наличие подсобного хозяйства и т.п.)
___________________________________________________________________________
9. Имеет ли детей, живущих отдельно (указать адрес и место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Выводы комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи комиссии
Руководитель учреждения _________________
(подпись)