Приложение к Постановлению от 03.12.2010 г № 407

ДЛЯ ОТСЫЛКИ УПРАВЛЕНИЮ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ	Для отсылки отделу выплаты Пенсионного фонда РФ по Орловской области
ПО ПУТЕВКЕ N	ПО ПУТЕВКЕ N
Для зачисления на государственное обеспечение в ______________________ ____________________________________ дом-интернат	Для зачисления в __________________________________ _______________________________ дом- интернат
Фамилия ____________________________ Имя ________________________________ Отчество ___________________________ Принят в дом-интернат ______________________________ 20 г. Помещен в комнату N ________________ Примечание: ________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Директор дома-интерната ____________ Врач (фельдшер) дома-интерната _____________________	Фамилия ____________________________ Имя ________________________________ Отчество ___________________________ принят в дом-интернат ___________________________ 20 __ г. Помещен в комнату N ________________ Адрес места жительства _____________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Размер пенсии _____________________________ ____________________________________ Директор дома- интерната __________________________ Врач (фельдшер) дома-интерната _____________________
"____" ___________________ 20 ___ г.	"____" ___________________ 20 ___ г.

КОРЕШОК ПУТЕВКИ N ДЛЯ ЗАЧИСЛЕНИЯ В ____________________________________	ПУТЕВКА N ДЛЯ ЗАЧИСЛЕНИЯ В ___________________________________
______________________ ДОМ-ИНТЕРНАТ	______________________ ДОМ-ИНТЕРНАТ
Управление социальной защиты населения Департамента здравоохранения и социального развития Орловской области	Управление социальной защиты населения Департамента здравоохранения и социального развития Орловской области
Дата выдачи "___"___________ 20__ г.	Дата выдачи "___"___________ 20__ г.
Действителен по "__" _______ 20 _ г.	Действительна по "__" _____ 20 __ г.
	Фамилия ____________________________
Фамилия ____________________________	Имя ________________________________
Имя ________________________________	Отчество ___________________________
Отчество ___________________________	Год рождения _______________________
Год рождения _______________________	Вид и размер пенсии ________________
Вид и размер пенсии ________________	Группа инвалидности ________________
Группа инвалидности ________________
Паспорт: серия _____ N _____________	Паспорт: серия _____ N _____________
от "____" _____________ 20 ___ г.,	от "____" _____________ 20 ___ г.,
выдан ______________________________	выдан ______________________________
Кем направляется ___________________ ____________________________________	Кем направляется ___________________ ____________________________________
Последнее место жительства: ________ ____________________________________	Последнее место жительства: ________ ____________________________________
Руководитель Департамента __________	Руководитель Департамента __________
Начальник управления _______________	Начальник управления _______________
Путевку получил ____________________	Путевку получил ____________________