Приложение к Указу от 14.12.2010 г № 396

                             В отдел ЗАГС Департамента образования культуры
                             и спорта Орловской области
                             от __________________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество)
                             проживающего(ей) по адресу: __________________
                             ______________________________________________
                             документ, удостоверяющий личность ____________
                             серия __________ номер ________________
                             выдан ________________________________________
                             "___" __________________ ________ года

                Заявление на проставление штампа "Апостиль"
В связи с выездом в _____________________ прошу проставить штамп "Апостиль"
                    (наименование страны)
на _______________________________________________________________________,
      (наименование документа, на который необходимо проставить штамп)
составленного в отношении _________________________________________________
                              (ФИО лица, на которое составлен документ)
отделом ЗАГС ______________________________________________________________
                  (наименование отдела ЗАГС, в котором выдан документ)
Дата выдачи документа "____" ___________________ ______ года
серия ________ N ____________, запись акта о ______________________________
N ______ от "___" ________________ _______ года
"____" __________________ ______ года            ___________________
                                                       подпись