Приложение к Указу от 14.12.2010 г № 396

                                  В отдел ЗАГСа ___________________________
                                  от ______________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  _________________________________________
                                  документ, удостоверяющий личность:
                                  _________________________________________
                                  серия __________ N ______________________
                                  выдан ___________________________________
                                  "_____" ______________________ _______ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении ___________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения "____" __________________ _______ г.
Место рождения ____________________________________________________________
Родители:  отец ___________________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
           мать ___________________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
Место государственной регистрации _________________________________________
                                         (наименование органа ЗАГСа)
Дата государственной регистрации "____" __________________ _______ г.,
а/з N _____
Документ необходим ________________________________________________________
"____" __________________ _______ г.             _______________
                                                    (подпись)