Приложение к Указу от 14.12.2010 г № 396

                             В отдел ЗАГСа ________________________________
                             от ___________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                             проживающего(ей) по адресу: __________________
                             ______________________________________________
                             документ, удостоверяющий личность: ___________
                             серия ____________ N ________________
                             выдан ________________________________________
                             "_____" ________________ ________ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  выдать  повторное свидетельство о заключении брака/расторжении брака
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака)
и _________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака)
Место государственной регистрации _________________________________________
                                         (наименование органа ЗАГСа)
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "______" ___________________ _________ г.,
а/з N _________
Документ необходим ________________________________________________________
"_____" _________________ _______ г.             ___________________
                                                      (подпись)