Приложение к Указу от 14.12.2010 г № 396

                             В отдел ЗАГСа ________________________________
                             от ___________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                             проживающего(ей) по адресу: __________________
                             ______________________________________________
                             документ, удостоверяющий личность: ___________
                             серия ____________ N ________________
                             выдан ________________________________________
                             "______" _______________ ________ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
___________________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество ребенка)
Усыновители (усыновитель): ________________________________________________
                           ________________________________________________
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:
фамилия _________________, имя _______________, отчество __________________
Место государственной регистрации _________________________________________
                                         (наименование органа ЗАГСа)
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "_____" ___________________ __________ г.,
а/з N _________
Документ необходим ________________________________________________________
"____" ______________ _______ г.                 ___________________
                                                      (подпись)