Приложение к Указу от 14.12.2010 г № 396

                             В отдел ЗАГСа ________________________________
                             от ___________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)
                             проживающего(ей) по адресу: __________________
                             ______________________________________________
                             документ, удостоверяющий личность: ___________
                             серия __________ N __________________
                             выдан ________________________________________
                             "______" _______________ ________ г.
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени _____________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
После перемены имени присвоены:
фамилия ______________, собственно имя ____________, отчество _____________
Место государственной регистрации _________________________________________
                                         (наименование органа ЗАГСа)
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "_____" ___________________ __________ г.,
а/з N _________
Документ необходим ________________________________________________________
"____" ______________ _______ г.                 ___________________
                                                      (подпись)