Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 59
В Департамент здравоохранения и социального
развития Орловской области
___________________________________________
(инициалы и фамилия заявителя)
___________________________________________
Домашний адрес: ___________________________
___________________________________________
Телефон: __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Орловской области от 4 июня 2012 года
N 1350-ОЗ "О регулировании отдельных правоотношений в сфере государственной
гражданской службы Орловской области" прошу назначить мне, замещавшему(ей)
должность
___________________________________________________________________________
(наименование должности, из которой рассчитывается
среднемесячный заработок)
пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).
При замещении государственных должностей государственной службы
обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Управление социальной защиты
населения Департамента здравоохранения и социального развития Орловской
области.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _____________________________
(наименование кредитной организации)
на мой счет N _____________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
"___" _______________ г. _____________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" _______________ г.
------------------------------ Линия отреза -------------------------------
Управление социальной защиты населения Департамента здравоохранения и
социального развития Орловской области
Расписка-уведомление
о регистрации заявления о назначении пенсии за выслугу лет
Заявление о назначении пенсии за выслугу лет принято Управлением
социальной защиты населения Департамента здравоохранения и социального
развития Орловской области ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия и инициалы специалиста) (число, месяц, год)
Решение о назначении пенсии за выслугу лет будет вынесено в течение 10
дней со дня обращения со всеми необходимыми документами. По всем вопросам,
связанным с назначением и выплатой пенсии за выслугу лет, Вы можете
обратиться лично либо по телефону ________________________________________.
Дата обращения "___" ____________ 20 __ года ______________________
(подпись заявителя)
Дата регистрации "__" ______ 20 __ года N регистрации ____________________
(подпись специалиста)