Приложение к Постановлению от 12.04.2011 г № 109 Заявление

Заявление

    Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
    Контактный телефон ____________________________________________________
    Содержание заявления:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Почтовый  адрес  либо  адрес электронной почты, по которому должен быть
направлен ответ ___________________________________________________________
    Необходимые для подготовки ответа данные:
    Наименование  лечебно-профилактического  учреждения, где осуществляется
медицинское обслуживание __________________________________________________
    Наименование    аптечного   учреждения,   где   осуществляется   отпуск
лекарственных средств по рецептам врача ___________________________________
    Наименование выписанного лекарственного средства ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Форма   выпуска,   дозировка,   количество   лекарственного    средства
___________________________________________________________________________
    Дата выписки рецепта __________________________________________________
    Дата  постановки  рецепта  на  отсроченное   обеспечение   в   аптечном
учреждении ________________________________________________________________
    Дата подачи заявления _________________________________________________