Приложение к Постановлению от 21.07.2011 г № 217

                                Направление
                на изготовление (ремонт, досрочная замена)
                     протезно-ортопедического изделия
            N ________________ от "_____" ______________ 20____ г.
           (оформляется на бланке Департамента здравоохранения и
                  социального развития Орловской области)
Гр. _______________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. гражданина)
Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина _______________
серия _____________ номер ________________ дата выдачи ____________________
выдан _____________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в ____________________________________________________________
               (наименование организации, в которую направляется гражданин)
расположенной по адресу: __________________________________________________
для изготовления (ремонт, досрочная замена) _______________________________
                                                   (наименование ПОИ)
Направление выдано на основании заявления гражданина N ____________________
от "____" _____________ 20____ г.
Основание: ________________________________________________________________
              (указываются реквизиты документа, на основании которого
                             гражданину выдано направление)
Направление действительно до "_____" _______________ 20_____ г.
Руководитель Департамента       _____________    __________________________
                                  (подпись)               (Ф.И.О.)
                                  (М.П.)