Приложение к Постановлению от 19.12.2011 г № 439

Заявление
на получение разрешения (дубликата разрешения),
переоформление разрешения на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
на территории Орловской области

                                            Руководителю Департамента
                                       строительства, транспорта и жилищно-
                                             коммунального хозяйства
                                                Орловской области
                                 Заявление
Прошу ____________________________________________________ на осуществление
       (вписать: "выдать разрешение(я)", "выдать дубликат
         разрешения <*>", "переоформить разрешение <**>")
деятельности   по   перевозке   пассажиров   и   багажа   легковым   такси,
указанным(и) в приложении к заявлению.
___________________________________________________________________________
(указывается:  полное и (в случае, если имеется)  сокращенное наименование,
 в том числе  фирменное  наименование,  и  организационно-правовая  форма
 юридического  лица,  фамилия, имя  и (в случае,  если имеется)  отчество
                     индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
             (указывается место нахождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
        (указывается документ, удостоверяющий личность, его данные)
___________________________________________________________________________
    (указывается почтовый адрес, контактная информация: телефон, факс,
                         адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________
   Приложение: Сведения о транспортных средствах на ____ л.
               Документы к заявлению (перечисляются в соответствии с п. 2.6
               Порядка выдачи и переоформления разрешения на  осуществление
               деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
               на территории Орловской области) на ____ л.
   Примечание:
   Данным заявлением подтверждаю:
   соблюдение требований федерального закона и принимаемого в  соответствии
с ним закона Орловской области;
   подлинность и достоверность представленных документов.
   Получение разрешения ___________________________________________________
                            (вписать:  "лично",  "через  уполномоченного
                          представителя", "заказным письмом с уведомлением
                                          о вручении")
Подпись заявителя _______________  __________________  ____________________
                    (должность)        (подпись)             (Ф.И.О.)
   М.П.
Документы принял и зарегистрировал
под N ___ "___" ___________ 20__ г.   _______________  ____________________
                                          (подпись)           (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________

<*> Указывается причина выдачи дубликата разрешения: "В связи с утратой разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси от "__" ____________ 20___ серия ХХ N ХХХХХХ. Регистрационный номер разрешения ________________.";
<**> Указывается причина переоформления разрешения: в соответствии с пунктом 3.1 раздела 3 настоящего Порядка.