Приложение к Постановлению от 19.12.2011 г № 439


___________________________________________________________________________
 (указывается: полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
    в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
    юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
                     индивидуального предпринимателя)

Марка, модель транспортного средства Государственный регистрационный знак (номер) транспортного средства Право владения (пользования, распоряжения) транспортным средством

___________________________ ___________________ ___________________________
        (должность)              (подпись)                (Ф.И.О.)
    М.П.