Приложение к Постановлению от 24.01.2012 г № 122 Положение

Заявка-представление на участие в ежегодном конкурсе на присуждение муниципальной премии лучшим педагогическим работникам муниципальных бюджетных образовательных учреждений дополнительного образования детей города Орла

Сведения о Претенденте
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес места постоянного проживания Претендента ____________________________
___________________________________________________________________________
Место   работы   (полное   наименование   образовательного   учреждения   в
соответствии с Уставом) ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес образовательного учреждения: _______________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон __________________ Факс: _______________________________
Е-mail: _____________________________ http: _______________________________
Сведения о Заявителе
Наименование заявителя (включая организационно-правовую форму): ___________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, должность: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес заявителя: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон _______________________ Факс: __________________________
Е-mail: _________________________________ http: ___________________________
Руководитель Заявителя ____________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество, подпись)
Председатель органа учреждения,
выдвигающего Претендента __________________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество, подпись)
N протокола и дата заседания органа заявителя по выдвижению Претендента  на
участие в конкурсе ________________________________________________________
М.П.