Приложение к Постановлению от 17.02.2012 г № 58 Заявка

Заявка на предоставление субсидии из областного бюджета

    Прошу предоставить субсидию ___________________________________________
                                         (наименование организации)
на возмещение затрат, связанных с производством средств массовой информации
на  территории  Орловской  области  и  их  распространением  на  территории
Орловской  области  с _________ 20 __ года по ___________ 20 __ года.
      Сведения об организации, представляющей в Аппарат Губернатора и
     Правительства Орловской области заявку на предоставление субсидии
1. Полное наименование организации:
___________________________________________________________________________
2. Наименование средств массовой информации:
___________________________________________________________________________
3. Планируемая сумма субсидии:
___________________________________________________________________________
4. Юридический адрес организации:
___________________________________________________________________________
5. Фактический адрес организации:
___________________________________________________________________________
6. Телефон, факс, e-mail: _________________________________________________
7. Банковские реквизиты организации:
ИНН: ______________________________________________________________________
КПП: ______________________________________________________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________
Наименование банка: _______________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
БИК: ______________________________________________________________________
    Достоверность  сведений,  указанных  в  настоящей  заявке и прилагаемых
документах, подтверждаем.
Руководитель организации       ______________      ________________________
      М.П.                       (подпись)          (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер организации  ______________      ________________________
                                 (подпись)          (расшифровка подписи)
__ ________________ 20 ___ г.