Приложение к Постановлению от 22.05.2012 г № 1653 Административный регламент

                                            Главе администрации города Орла
                                         от _______________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                                         (место жительства)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    I. Общие сведения о заявителе
    Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
    Документ, удостоверяющий личность заявителя (кем и когда выдан) _______
    _______________________________________________________________________
    Контактный телефон ____________________________________________________
    II. Характеристика занимаемого жилого помещения
    (нужное подчеркнуть)
    Вид жилого помещения, в котором в настоящее время проживаю:
    1) жилой дом, часть дома;
    2) квартира, часть квартиры;
    3) комната.
    Форма собственности жилого помещения:
    1)  частный  жилищный  фонд  (собственность гражданина или юридического
лица);
    2) государственный жилищный фонд;
    3) муниципальный    жилищный    фонд    (собственность   муниципального
образования).
    Назначение жилого помещения:
    1)  жилищный  фонд  социального  использования (по договору социального
найма жилого помещения);
    2)   специализированный   жилищный  фонд  (служебное  жилое  помещение,
общежитие,   маневренный  жилой  фонд,  жилое  помещение  в  домах  системы
социального  обслуживания  населения,  жилое  помещение фонда для временных
переселенцев  (беженцев),  жилое  помещение для социальной защиты отдельных
категорий граждан);
    3)  индивидуальный  жилищный  фонд  (жилое помещение частного жилищного
фонда  для  проживания  собственника,  его  семьи  и  (или) иных граждан на
условиях безвозмездного пользования, жилое помещение  юридических  лиц  для
проживания граждан на указанных условиях пользования);
    4)  жилищный фонд коммерческого использования (жилое помещение, которое
используется  для  проживания  граждан на условиях возмездного пользования,
договора и предоставлено собственниками помещения лицам во владение и (или)
в пользование).
    Детальная характеристика жилого помещения:
    1)  квартира  в многоквартирном доме: число комнат _____, общая площадь
(кв. м) _______, жилая площадь (кв. м) ______;
    2)  индивидуальный  жилой  дом,  часть  дома: число комнат _____, общая
площадь  (кв.  м)  ______, жилая площадь (кв. м) ______, площадь земельного
участка _______ (кв. м);
    3) комната (комнаты) в коммунальной квартире: число комнат _____, общая
площадь (кв. м) ______, жилая площадь (кв. м) ______;
    4) комната (комнаты) в общежитии: площадь комнаты (комнат) (кв. м) ___.
    III. Состав семьи, члены которой имеют право на получение субсидии

N	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Дата рождения

    IV. Последующее использование имеющегося жилого помещения
    Имеющееся  жилое  помещение  (нужное подчеркнуть): освобождается, в нем
остаются проживать _______ чел.
    V. Недвижимое имущество семьи
    Имеющееся у членов семьи в собственности другое жилье (указать фамилию,
имя,  отчество собственника, документ, подтверждающий право собственности и
адрес):
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    VI. Выбираемая   форма  предоставления  меры  социальной  поддержки  по
обеспечению жильем (нужное подчеркнуть)
    Предоставление:  жилого  помещения  в  собственность  бесплатно; жилого
помещения по договору социального найма; единовременной денежной выплаты на
приобретение или строительство жилого помещения.
    Полноту и достоверность сведений подтверждаю.
    Согласен   (согласна)  на  проверку  информации,  сообщенной  в  данном
заявлении и содержащейся в прилагаемых документах, органом, предоставляющим
жилье.
    С   порядком   предоставления  жилых  помещений,  перечнем  документов,
представляемых    для    перечисления    средств    федерального   бюджета,
ознакомлен(а).
    На  снятие с учета в качестве нуждающегося в жилых помещениях в связи с
обеспечением жилым помещением в форме ________________ согласен (согласна).
    __________________   _____________________  "___" __________ 20 __ года
    (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)
    Подлинность заявления удостоверяю
    _________________   ________________________  "___" ________ 20 __ года
       (подпись)       (расшифровка подписи лица,
                         принявшего заявление)