Приложение к Закону от 04.06.2012 г № 1364-ОЗ

                         Лист поддержки кандидата
                на должность Губернатора Орловской области
                   Выборы Губернатора Орловской области
                   "______" ______________________ года
                              (дата голосования)
    Я, ________________________________________________, _________________,
                 (фамилия, имя, отчество)                 (дата рождения)
__________________________________________________________________________,
       (статус лица: депутат представительного органа муниципального
   образования с указанием наименования представительного органа, глава
      муниципального образования с указанием наименования должности,
               наименование муниципального образования) <*>
поддерживаю выдвижение кандидата на должность Губернатора Орловской области
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
                                          (фамилия, имя, отчество)
_______________, работающего ______________________________________________
(дата рождения)              (место работы или службы, занимаемая должность
__________________________________________________________________________,
  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий))
проживающего _____________________________________________________________,
              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
__________________________________________________________________________,
    иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)
выдвинутого ______________________________________________________________.
          (наименование политической партии или ее регионального отделения)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

    Удостоверительная надпись о засвидетельствовании подлинности подписи.
Лист поддержки удостоверяю: _______________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,
            осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
  Номер специального избирательного счета, с которого произведена оплата
                  изготовления листов поддержки кандидата
___________________________________________________________________________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в листе поддержки кандидата, имелась или имеется судимость, в листе поддержки кандидата после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в листе поддержки кандидата, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в листе поддержки кандидата после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном листе поддержки кандидата могут не воспроизводиться.