Приложение к Постановлению от 27.06.2012 г № 210

                                   В Управление культуры и архивного
                                         дела Орловской области
                             от ___________________________________________
                            (указывается фамилия, имя, отчество физического
                                лица или наименование юридического лица)
                             ______________________________________________
                             ______________________________________________
                                (указываются домашний адрес, телефон для
                              юридического лица или почтовые адреса места
                             нахождения и мест осуществления деятельности,
                           номера телефонов, телефаксов, адреса электронной
                                        почты юридического лица)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с  Законом  Орловской  области от 6 апреля 2004 года N
391-ОЗ  "Об  объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры),
расположенных на территории Орловской области" прошу согласовать
___________________________________________________________________________
                           (наименование работ)
К настоящему заявлению прилагаются  следующие документы по описи:
___________________________________________________________________________
_______________________________  _____________________  ___________________
    (наименование должности      (подпись физического   (инициалы, фамилия
руководителя  юридического лица)  лица или руководителя  физического лица
                                  физического лица или   или руководителя
                                  представителя          юридического лица
М.П.                              юридического лица)     или представителя
                                                         юридического лица)