Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 2145 Административный регламент
Форма заявления
Главе администрации города Орла
М.Ю. Берникову
от _______________________________________
(для юридических лиц - полное наименование
с указанием организационно-правовой формы;
для физических лиц - Ф.И.О.)
Адрес: ___________________________________
(индекс, область, город, улица, дом,
корпус, квартира)
Телефон: _________________________________
(контактный телефон заявителя с указанием
кода населенного пункта)
Заявление
о предоставлении информации об объекте культурного наследия местного
(муниципального) значения, находящемся на территории
муниципального образования "Город Орел"
Прошу предоставить информацию <*> об объекте культурного наследия
(памятнике истории и культуры) ___________________________________________,
(наименование объекта культурного наследия)
- расположенного по адресу: ________________________________________
- сведения о наименовании объекта;
- сведения о времени возникновения или дате создания объекта, дате
основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) дате связанного с
ним исторического события;
- сведения о местонахождении объекта;
- сведения о категории историко-культурного значения объекта;
- сведения о виде объекта;
- описание особенностей объекта, послуживших основаниями для включения
его в реестр и подлежащих обязательному сохранению;
- сведения об органе государственной власти, принявшем решение о
включении объекта культурного наследия в реестр;
- номер и дата принятия решения органа государственной власти о
включении объекта культурного наследия в реестр.
Информацию прошу выдать _______________________________________________
(указать способ передачи: лично заявителю или
отправить по почте, предоставить в электронном виде)
<*> нужное отметить
"____" ____________ 20___ ___________ (________________)
Дата Подпись Расшифровка подписи