12. Переехал в том же населенном пункте с:
ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________
13. Переменил(а) ФИО и прочие сведения с:
фамилия ________________________________________________________________
имя ________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________
дата рождения "__" _________________ ____ г. пол муж./жен.
14. Прочие причины: _____________________________________________________
15. Документ составил "__" ____________ ____ г. Подпись __________
16. Зарегистрировал "__" ____________ ____ г. Подпись __________
|