Приложение к Постановлению от 05.10.2012 г № 3315 Административный регламент

12. Откуда прибыл:    страна: ___________________________________________
регион __________________________________________________________________
район ___________________________________________________________________
город ___________________________________________________________________
населенный пункт ________________________________________________________
ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________

13. Переехал в том же населенном пункте на:
ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________
14. Переменил(а) ФИО и прочие сведения на:
фамилия  ________________________________________________________________
имя      ________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________
дата рождения "__" _________________ ____ г.            пол муж./жен.
15. Прочие причины: _____________________________________________________
16. Документ составил "__" ____________ ____ г.        Подпись __________
17. Снятие с регучета "__" ____________ ____ г.        Подпись __________

оформил

Блок машиночитаемых данных

ФИО