N | Код района | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | СНИЛС | Адрес места жительства | Категория льготника | Дата постановки на учет |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Руководитель органа исполнительной государственной власти специальной компетенции Орловской области | _______________________________ | Ф.И.О. |
подпись |