Приложение к Постановлению от 02.12.2016 г № 478 Порядок

                                     В отдел (филиал) казенного  учреждения
                                     Орловской области
                                     ______________________________________
                                     района
                                     ______________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество (полностью)
                                       заявителя (законного представителя)
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                         (статус лица, обратившегося за
                                     назначением ежемесячной выплаты: мать,
                                             отец, лицо, их заменяющее)
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                                (адрес регистрации)
                                     ______________________________________
                                         (адрес фактического проживания)
                                     ______________________________________
                                              (контактный телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность заявителя	Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:				Полномочия законного представителя
	серия	номер	кем выдан	дата выдачи

Заявление
о предоставлении ежемесячной выплаты
на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет
гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
Прошу назначить мне ежемесячную выплату на ребенка (детей):

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.

К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу произвести перечисление средств ежемесячной выплаты:
в кредитную организацию __________________________________________________;
на счет N _________________________________________________________________
через организацию федеральной почтовой связи _____________________________.

Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", филиалом КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения" моих персональных данных в целях предоставления ежемесячной выплаты.
Подтверждаю, что мне и моим родственникам ежемесячное пособие по уходу за ребенком в двойном размере до достижения ребенком возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, до 30 июня 2016 года не назначалось и не выплачивалось.
Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на назначение ежемесячной выплаты. Обязуюсь в месячный срок известить учреждение социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, указанных в подпунктах "б", "г" и "д" пункта 6 и пункте 16 Правил предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 28 июня 2016 года N 588 "Об утверждении Правил предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации", влекущих прекращение или приостановление ежемесячной выплаты.

Дата обращения _______ __________ 20___ г. ________________________________
               (число)  (месяц)                  (подпись заявителя)
Дата регистрации ______ _________ 20___ г. N регистрации __________________
                (число) (месяц)                       (подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
                              Отрывной талон
             к заявлению о предоставлении ежемесячной выплаты
            на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет
               гражданам, подвергшимся воздействию радиации
                вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
    Заявление    о     назначении     ежемесячной      выплаты     принято.
_______ ______________ 20_____ г. _________________________________________
(число)    (месяц)                            (подпись специалиста)
    По всем  вопросам,  связанным с предоставлением и выплатой  ежемесячной
выплаты, Вы можете обратиться в отдел КУ ОО "Управление  социальной  защиты
населения  г. Орла",  филиал  КУ ОО "Областной  центр   социальной   защиты
населения" по _____________________________________________________________
району либо по телефону __________________________________________________.