Приложение к Постановлению от 02.12.2016 г № 488 Порядок
Акт проверки соблюдения законодательства в сфере обеспечения сохранности автомобильных дорог регионального и межмуниципального значения орловской области юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем
_____________________________ "___" ____________ 20___
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена _____________________________ выездная проверка в отношении:
(плановая/внеплановая)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного надзора)
С копией акта о проведении проверки ознакомлен(-ы): ___________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки в отношении юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку: __________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного
представителя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки выявлены нарушения обязательных требований
(с указанием положений (нормативных) правовых актов): _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)
Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
внесена:
_______________________ _______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
отсутствует:
_______________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями
получил(-а): ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, гражданина, их уполномоченного
представителя)
"___" _______________ 20____ г.
_________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего(их) проверку)