Приложение к Постановлению от 21.11.2016 г № 5282 Административный регламент
В архивный отдел
управления документационной работы и информационных
технологий аппарата администрации города Орла
(муниципальный архив)
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
Прошу выдать справку __________________________________________________
(указать, о чем справка: о стаже, заработной плате и др.)
за период работы _____________________ для ____________________________
(указать цель получения справки)
| Фамилия, имя, отчество (по паспорту) заявителя |
|
| Почтовый индекс, домашний адрес, контактный телефон |
|
| Фамилии, имя отчество (по паспорту), дата рождения лица, о котором запрашиваются сведения, под какой фамилией работала (для женщин) |
|
| Полное название организации в период работы |
|
| Занимаемая должность (должности) в период работы |
|
| Другие данные (год увольнения, участок, отдел, цех и т.д., прочие дополнительные сведения) |
|
| К заявлению прилагаю |
|
| Дата подачи заявления-анкеты |
|
Даю письменное согласие на обработку и использование моих персональных
данных (за исключением экстренных случаев), а именно совершение действий,
предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", в отношении моих персональных данных. Действие
согласия распространяется на срок предоставления муниципальной услуги и
может быть отозвано заявителем в письменной форме путем направления в Архив
письменного сообщения в произвольной форме об указанном отзыве.
Дата Подпись