Приложение к Постановлению от 21.11.2016 г № 5282 Административный регламент

                             В архивный отдел
            управления документационной работы и информационных
               технологий аппарата администрации города Орла
                           (муниципальный архив)
от _______________________________
__________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
__________________________________
__________________________________
(адрес по прописке, телефон)
__________________________________
    ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать архивную копию _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать точное название документа, его дату и номер, название организации,
___________________________________________________________________________
              создавшей документ, количество экземпляров копий)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Даю  письменное согласие на обработку и использование моих персональных
данных  (за  исключением экстренных случаев), а именно совершение действий,
предусмотренных  п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона о 27.07.2006  N 152-ФЗ
"О  персональных  данных", в  отношении  моих персональных данных. Действие
согласия  распространяется  на  срок  предоставления муниципальной услуги и
может быть отозвано заявителем в письменной форме путем направления в Архив
письменного сообщения в произвольной форме об указанном отзыве.
    Письменное согласие должно включать:
    1)  Фамилию,  имя,  отчество, адрес субъекта персональных данных, номер
основного  документа,  удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе;
    2)  Наименование  (фамилию,  имя,  отчество) и адрес должностного лица,
получающего согласие субъекта персональных данных;
    3) Цель обработки персональных данных;
    4)  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных;
    5)  Перечень  действий  с  персональными данными, на совершение которых
дается  письменное  согласие, общее описание используемых должностным лицом
способов обработки персональных данных.
    Дата                                                        Подпись