Приложение к Постановлению от 26.04.2017 г № 1736 Административный регламент

                        Заместителю  главы   администрации  города   Орла -
                        руководителю  аппарата  администрации  города  Орла
                        ___________________________________________________
                        (Ф.И.О. гражданина, наименование юридического лица)
                        ___________________________________________________
                        (адрес проживания, местонахождения)
                        ___________________________________________________
                        действующего от имени
                        ___________________________________________________
                        (контактный телефон)
                                  Запрос
Прошу выдать копию ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать точное название документа, его дату и номер, название организации,
___________________________________________________________________________
             создавшей документ, количество экземпляров копий)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К запросу прилагаю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю  письменное  согласие  на  обработку  и использование моих персональных
данных  (за  исключением экстренных случаев), а именно совершение действий,
предусмотренных  п.  3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона о 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О  персональных  данных"  в  отношении  моих персональных данных. Действие
согласия  распространяется  на  срок  предоставления муниципальной услуги и
может быть отозвано заявителем в письменной форме путем направления в Архив
письменного  сообщения в произвольной форме об указанном отзыве.
Письменное согласие должно включать:
    1)  Фамилию,  имя,  отчество, адрес субъекта персональных данных, номер
основного  документа,  удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе;
    2)  Наименование  (фамилию,  имя,  отчество) и адрес должностного лица,
получающего согласие субъекта персональных данных;
    3) Цель обработки персональных данных;
    4)  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных;
    5)  Перечень  действий  с  персональными данными, на совершение которых
дается  письменное  согласие, общее описание используемых должностным лицом
способов обработки персональных данных.
    Дата                                              Подпись
    М.П.