Приложение к Постановлению от 12.04.2017 г № 138 Административный регламент
В администрацию Ливенского района Орловской
области
____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от _____________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо
собственник жилого помещения, либо собственники
жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из
собственников либо иных лиц не уполномочен в
установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное
указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________,
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____" __________ 20___ г.
по "__" __________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ___________
часов в __ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "____" _____________ ____ г. N _____________:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия) на _____ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ___ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ___ листах (при необходимости);
6) иные документы ____________________________________________________:
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"_____" _________ 20___ г. _________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"_____" _________ 20___ г. _________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"_____" _________ 20___ г. _________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"_____" _________ 20___ г. _________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"_____" _________ 20___ г. _________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в
качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора
аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве
собственности - собственником (собственниками).
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" _________________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов "___" _________________ 20____ г.
N _____________
Расписку получил "___" _________________ 20____ г. ________________________
(подпись заявителя)
_________________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)