Приложение к Постановлению от 23.03.2017 г № 101 Порядок

В _________________________________________________________________________
     (указывается наименование кадровой службы Территориального фонда
     обязательного медицинского страхования Орловской области, органа
       исполнительной государственной власти специальной компетенции
          Орловской области, осуществляющего функции и полномочия
          учредителя соответствующего государственного учреждения
              Орловской области, государственного унитарного
                      предприятия Орловской области)
                                Информация
       о рассчитываемой за 20___ год среднемесячной заработной плате
Я,_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,
                  дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                   (место работы, занимаемая должность)
зарегистрированный по адресу:
__________________________________________________________________________,
                         (адрес места регистрации)
сообщаю, что размер моей среднемесячной заработной платы, рассчитываемой за
20___ год, составил ________ руб. ____ коп.
Достоверность и полноту информации подтверждаю.
"____" ___________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
                (подпись лица, представляющего информацию)
___________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего информацию)