Приложение к Постановлению от 21.03.2017 г № 122 Положение
Заявка на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения в текущем финансовом году субсидий из бюджета мценского района
1. Общая информация
1.1. Наименование организации (с указанием организационно-правовой
формы)
___________________________________________________________________________
1.2. Руководитель организации
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя организации)
___________________________________________________________________________
(стационарный телефон с кодом населенного пункта)
___________________________________________________________________________
(мобильный телефон)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
1.3. Наименование проекта (программы)
___________________________________________________________________________
1.4. Руководитель проекта (программы)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя проекта)
___________________________________________________________________________
(стационарный телефон с кодом населенного пункта)
___________________________________________________________________________
(мобильный телефон)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
1.5. Бухгалтер проекта (программы)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. главного бухгалтера организации)
___________________________________________________________________________
(стационарный телефон с кодом населенного пункта)
___________________________________________________________________________
(мобильный телефон)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
1.6. Срок выполнения проекта (программы)
___________________________________________________________________________
(продолжительность проекта (программы))
___________________________________________________________________________
(начало реализации проекта (программы))
___________________________________________________________________________
(окончание реализации проекта (программы))
1.7. Полная стоимость проекта (программы), запрашиваемая сумма,
имеющаяся сумма
___________________________________________________________________________
(полная стоимость проекта (в рублях))
___________________________________________________________________________
(запрашиваемая сумма (в рублях))
___________________________________________________________________________
(имеющаяся сумма (в рублях))
1.8. Дата заполнения заявки на конкурс
___________________________________________________________________________
2. Информация об организации
2.1. Полное наименование организации
___________________________________________________________________________
2.2. Сокращенное наименование организации
___________________________________________________________________________
2.3. Дата внесения записи о создании организации в Единый
государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
2.4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о
регистрации)
___________________________________________________________________________
2.5. Учредители: физические лица (указать количество), юридические лица
(перечислить)
___________________________________________________________________________
(физические лица (указать количество))
___________________________________________________________________________
(юридические лица (перечислить))
2.6. Вышестоящая организация (если имеется)
___________________________________________________________________________
2.7. Наличие структурных подразделений (если имеются), их общее
количество, месторасположение каждого
___________________________________________________________________________
(общее количество структурных подразделений)
___________________________________________________________________________
(наименование и месторасположение структурных подразделений)
2.8. Наличие структур, членом которых является организация (если
имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы)
___________________________________________________________________________
(общее количество структур, членом которых является организация)
___________________________________________________________________________
(наименование структур с указанием организационно-правовой формы)
2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации
___________________________________________________________________________
2.10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации
___________________________________________________________________________
2.11. Почтовый адрес (с индексом) организации
___________________________________________________________________________
2.12. Дополнительная контактная информация организации
___________________________________________________________________________
(телефоны организации (с кодом населенного пункта))
___________________________________________________________________________
(факс организации (с кодом населенного пункта))
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
(веб-сайт, возраст веб-сайта)
2.13. Реквизиты организации (ОГРН, ИНН, КПП, ОКПО, ОКВЭД, наименование
учреждения банка, местонахождение банка, корреспондентский счет, БИК,
расчетный счет)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации)
___________________________________________________________________________
(индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) организации)
___________________________________________________________________________
(код причины постановки на учет (КПП) организации)
___________________________________________________________________________
(код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) организации)
___________________________________________________________________________
(код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности
(ОКВЭД) организации)
___________________________________________________________________________
(наименование учреждений банка организации)
___________________________________________________________________________
(местонахождение банка организации)
___________________________________________________________________________
(корреспондентский счет организации)
___________________________________________________________________________
(Банковский идентификационный код (БИК) организации)
___________________________________________________________________________
(расчетный счет организации)
2.14. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы
(описание с указанием количественных показателей)
___________________________________________________________________________
(помещение)
___________________________________________________________________________
(оборудование)
___________________________________________________________________________
(веб-сайт)
___________________________________________________________________________
(периодические издания)
___________________________________________________________________________
(другое)
3. Информация о деятельности организации
3.1. География деятельности организации
___________________________________________________________________________
3.2. Основные виды деятельности организации (не более 5)
___________________________________________________________________________
3.3. Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на
последний отчетный период)
___________________________________________________________________________
(физических лиц)
___________________________________________________________________________
(юридических лиц)
3.4. Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на
последний отчетный период)
___________________________________________________________________________
(на постоянной основе)
___________________________________________________________________________
(временных)
3.5. Количество добровольцев организации (данные приводятся по
состоянию на последний отчетный период)
___________________________________________________________________________
3.6. Денежные средства, полученные организацией в предыдущем году
| N |
Вид поступления денежных средств |
Сумма, тыс. руб. |
%% |
| 1 |
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году |
|
|
|
В том числе: |
|
|
| 2 |
Гранты российских некоммерческих организаций |
|
|
| 3 |
Пожертвования российских юридических лиц |
|
|
| 4 |
Пожертвования физических лиц |
|
|
| 5 |
Средства, предоставленные из федерального бюджета |
|
|
| 6 |
Средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации |
|
|
| 7 |
Средства, предоставленные из бюджетов муниципальных образований субъектов Российской Федерации |
|
|
| 8 |
Доход от целевого капитала |
|
|
3.7. Количество физических и юридических лиц, а также домохозяйств,
которым организацией постоянно оказывались услуги за последний год
___________________________________________________________________________
(физические лица)
___________________________________________________________________________
(юридические лица)
___________________________________________________________________________
(домохозяйства)
3.8. Основные реализованные проекты (программы) за последние 5 лет в
хронологическом порядке
| N |
Наименование проекта (программы) |
Период выполнения |
Суммы, источники финансирования |
Достигнутые результаты |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
4. Описание проекта (программы)
4.1. Наименование проекта (программы)
___________________________________________________________________________
4.2. Аннотация проекта (программы) (не более 1/3 страницы)
___________________________________________________________________________
4.3. Характеристика ситуации на начало реализации проекта (программы),
описание проблем(ы), решению/снижению которой(ых) посвящен проект
(программа), обоснование социальной значимости проекта (программы) (не
более 1 страницы)
___________________________________________________________________________
4.4. Цель проекта (программы)
___________________________________________________________________________
4.5. Задачи проекта (программы)
___________________________________________________________________________
4.6. Механизм реализации проекта (программы), основные этапы и
мероприятия проекта (программы) с указанием сроков их реализации
___________________________________________________________________________
4.7. Ожидаемые результаты реализации проекта (программы)
___________________________________________________________________________
4.8. Информация об организациях, участвующих в финансировании и(или)
реализации проекта (программы)
___________________________________________________________________________
(наименование организации, вид участия, в случае финансового участия -
доля в %%)
4.9. Источники и механизмы обеспечения продолжения проекта (программы)
после окончания срока выполнения проекта (программы), предусмотренного
пунктом 1.6 Заявки на участие в конкурсе СО НКО на право получения в
текущем финансовом году субсидий из областного бюджета
___________________________________________________________________________
5. Смета (детализированный бюджет) планируемых расходов
реализации проекта (программы)
5.1. Запрашиваемые средства:
| N |
Статья расходов |
Обоснование |
Стоимость единицы (руб.) |
Количество |
Итого (руб.) |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
| Итого |
|
|
|
|
5.2.Собственные или привлеченные из других источников средства:
| N |
Статья расходов |
Обоснование |
Стоимость единицы (руб.) |
Количество |
Итого (руб.) |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
| Итого |
|
|
|
|
Комплект заявочных документов прилагается. Приложения на __________
листах в одном экземпляре. Достоверность информации (в том числе
документов), представленной в составе конкурсной документации на участие в
конкурсе, подтверждаю. С целями, условиями и порядком предоставления и
использования субсидии ознакомлен и согласен.
Должность, подпись руководителя организации с расшифровкой подписи ________
Подпись главного бухгалтера организации с расшифровкой подписи ____________
М.П.