Приложение к Закону от 07.11.2006 г № 626-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
___________________________________________________________________________
(Наименование избирательного объединения, образовавшего
инициативную группу; заполняется в соответствующем случае)
| Номер регистрационного свидетельства |
Дата регистрации инициативной группы |
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного
референдума с формулировкой вопроса (вопросов):
___________________________________________________________________________
................................................................... | N
п/п
| Фамилия,
имя,
отчество
| Год рождения
(в возрасте
18 лет на
день голо-
сования -
дополни-
тельно число
и месяц
рождения)
| Серия и
номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина
| Адрес места
жительства,
указанный в
паспорте или
документе,
заменяющем
паспорт
гражданина, с
указанием
наименования
субъекта
Российской
Федерации и
муниципального
образования
| Подпись
| Дата
внесения
подписи
| 1
| | | | | | | 2
| | | | | | | | | n
| | | | | | |
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, адрес места
жительства лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы: _____________________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи
паспорта или заменяющего его документа, адрес места жительства
уполномоченного представителя инициативной группы)
(Подпись и дата ее внесения)