Приложение к Постановлению от 30.11.2006 г № 2169

Рекомендуемое

    ЗАЯВКА
    на выдачу разрешения на сброс загрязняющих веществ в
    составе производственных сточных вод в систему
    хозяйственно-бытовой канализации города Орла
    на 200__год
    Абонент ______________________________________________________
                     (название предприятия, организации)
     Договор  с  МПП  ВКХ "Орелводоканал"  на отпуск питьевой воды
и/или      прием    сточных    вод    и    загрязняющих    веществ
N ________ от "___" ___________ 20 ___ года
    Руководитель _________________________________________________
    МП
    1. Сведения о предприятии, организации:
    1.1. Полное наименование: ____________________________________
    1.2. Почтовый адрес __________________________________________
    1.3. Банковские реквизиты: р/с N _____________________________
    в банке _________________________________________
    ИНН _____________________ БИК ___________________
    1.4. Руководитель предприятия ________________________________
         (должность, фамилия, имя, отчество, N телефона)
__________________________________________________________________
    1.5. Руководитель технической службы _________________________
                   (должность, фамилия, имя, отчество, N телефона)
    1.6. Лицо, ответственное за водоотведение ___________________,
                   (фамилия, имя, отчество, должность, N телефона)
назначенное приказом N _____________ от _______________________ г.
    1.7.  Характеристика  производственной деятельности, сменность
работы ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    2. Сведения о водопотреблении
    2.1. Среднесуточная потребность в воде:
    а) из городского водопровода ______________________ куб. м;
    б) из собственной скважины ________________________ куб. м;
    в) из технического водовода _______________________ куб. м;
    г) из других источников ___________________________ куб. м;
    ВСЕГО: ____________________________________________ куб. м.
    2.1.1.  Среднесуточный  расход  воды на производственные нужды
__________________________________ куб. м;
    2.1.2.  Среднесуточный  расход  воды  на  хозяйственно-бытовые
нужды ____________________________ куб. м;
    2.2. Передача воды субабонентам:

N п/п	Наименование субабонента	Сколько передается, куб. м/сутки

	ВСЕГО

    2.3. Системы оборотного водоснабжения:

Общий объем воды в системе	Потери воды,куб. м/ сутки (куб. м/год)	Подпитка, куб. м/сут (куб. м/год)	Наименование цеха, участка, техпроцесса
		в том числе:
		Горводопровод	Скважина	Техн. вода

    2.4. Водозаборные скважины:
    а) количество ___________ шт.;
    б) общая производительность ________________ куб. м/час;
    2.5. Резервуары-накопители:
    а) питьевой воды
    Количество _______________ Общий объем _______________ куб. м;
    б) технической воды
    Количество _______________ Общий объем _______________ куб. м;
    3. Сведения о водоотведении.
    3.1.  Расход  сточных  вод,  куб. м/сутки, по присоединениям к
городским сетям канализации:

N выпуска	Диаметр выпуска	Координаты присоединения к сети канализации	Наличие контрольного колодца	Расход воды, куб. м/сутки
				Всего	в том числе:
					хозяйственнобытовых	производственных

    3.2. Сброс производственных сточных вод:

Абонент и субабоненты	N выпуска	Постоянный сброс сточных вод, куб. м/сутки
		Всего	в том числе от использования воды из:
			Горводопровода	Собственной скважины	Технической воды	Других источников

    3.3. Сброс хозяйственно-бытовых сточных вод:

Абонент и субабонент	N выпуска	Сброс хозяйственно-бытовых стоков, куб. м/сутки

    3.4.   Сведения   о   локальных   и   общезаводских   очистных
сооружениях:

Наименование очистных сооружений	Метод очистки	Мощность очистных	Год ввода в эксплуатацию	Количество образующегося осадка, тонн/месяц// тонн/год	Место, способ утилизации осадка
		Проектная Фактическая

    3.5. Наличие мойки автотранспорта ____________________________
    3.5.1. Наличие оборотной системы _______________ куб. м/сутки,
                                    ___________________куб. м/год.
    3.6. Наличие сетей ливневой канализации ______________________
    Исполнитель __________________________________________________
                        (подпись) (Ф.И.О.) (N телефона)