Постановление Коллегии Орловской области от 19.01.2007 № 14
О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2007 год
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ КОЛЛЕГИЯ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 19 января 2007 г. N 14 г. Орел О программе государственных гарантий оказания гражданамРоссийской Федерации бесплатной медицинской помощи на территорииОрловской области на 2007 год (В редакции Постановления Коллегии Орловской области от 12.11.2007 г. N 269) В целях обеспечения конституционных прав граждан России натерритории Орловской области на получение бесплатной медицинскойпомощи и во исполнение постановления Правительства РФ от 28 июля 2005года N 461 "О Программе государственных гарантий оказания гражданамРоссийской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год",постановления Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г.N 856 "О внесении изменений в Программу государственных гарантийоказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощина 2006 год", Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда"от 19 июня 2000 г. N 82-ФЗ (в редакции Федерального закона от29.12.2004 г. N 198-ФЗ) и распоряжения Правительства РоссийскойФедерации от 21.03.2006 г. N 399-р КОЛЛЕГИЯ ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить Программу государственных гарантий оказаниягражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи натерритории Орловской области на 2007 год (приложение N 1), Правилаобязательного медицинского страхования граждан на территории Орловскойобласти (приложение N 2), Порядок финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинского страхованияОрловской области (приложение N 3). 2. Рекомендовать главам горрайадминистраций сформироватьмуниципальный заказ-задание на предоставление муниципальныхмедицинских услуг с учетом всех источников финансирования иутвержденных территориальных нормативов. 3. Департаменту социальной политики (Лабейкину А.А.) совместно стерриториальным фондом обязательного медицинского страхования (РудневаТ.П.) обеспечить контроль за объемами и качеством медицинской помощи. Председатель Коллегии Е.С. Строев Приложение N 1 к постановлению Коллегии Орловской области от 19 января 2007 г. N 14 Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области на 2007 год (В редакции Постановления Коллегии Орловской области от 12.11.2007 г. N 269) г. Орел 2007 г. I. Общие положения Программа государственных гарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год (далее -Программа) определяет виды и объемы медицинской помощи,предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Орловскойобласти бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счетсредств обязательного медицинского страхования, средств бюджетов всехуровней и других поступлений. Программа включает в себя: - виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно; - медицинскую помощь, предоставляемую в рамках базовой программыобязательного медицинского страхования; - медицинскую помощь, предоставляемую за счет средств бюджетоввсех уровней; - нормативы объемов медицинской помощи; - нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинскойпомощи; - подушевые нормативы финансирования Программы; - условия предоставления медицинской и лекарственной помощи вгосударственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. В рамках Программы осуществляется медицинское обследованиеграждан при постановке на воинский учет, призыве или поступлении навоенную службу по контракту, поступлении в военные образовательныеучреждения профессионального образования, призыве на военные сборы засчет средств бюджета Орловской области и бюджетов муниципальныхобразований. II. Виды медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно Гражданам Российской Федерации на территории Орловской области врамках Программы бесплатно предоставляются: а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни илиздоровью гражданина либо окружающих его лиц, вызванных внезапнымизаболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастнымислучаями, травмами и отравлениями, осложнениями при беременности иродах; б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включающая мероприятия попрофилактике (в том числе по проведению профилактических прививок,профилактических осмотров и диспансерного наблюдения граждан),диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечениюзаболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов; в) стационарная медицинская помощь: - при острых заболеваниях, обострениях хронических болезней,отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточногомедицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; - при плановой госпитализации граждан с заболеваниями, требующимикруглосуточного медицинского наблюдения, с целью проведениядиагностики, лечения и реабилитации, в том числе в санаториях, детскихсанаториях, а также в санаториях для детей с родителями; - при патологии беременности, родах и абортах; - в период новорожденности. При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечениеграждан в соответствии с законодательством Российской Федерациинеобходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинскогоназначения, а также обеспечение детей-инвалидов специализированнымипродуктами питания. III. Источники финансирования медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно Медицинская помощь на территории Орловской областипредоставляется за счет средств обязательного медицинскогострахования, средств бюджетов всех уровней и других поступлений. За счет средств обязательного медицинского страхования в рамкахбазовой программы обязательного медицинского страхованияпредоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь,предусматривающая: - обеспечение, в том числе лекарственными средствами всоответствии с законодательством Российской Федерации, приинфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний,передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенногоиммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы,расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервнойсистемы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях,вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточногоаппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системыкровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органовпищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожнойклетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани,при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействиявнешних причин, при врожденных аномалиях (пороках развития),деформациях и хромосомных нарушениях, а также при беременности, родах,в послеродовой период и при абортах; - осуществление мероприятий по профилактике (в том числе попроведению профилактических прививок, профилактических осмотров идиспансерного наблюдения граждан, в частности здоровых детей),диагностике и лечению заболеваний, а также по профилактике абортов. За счет средств федерального бюджета: - предоставляется специализированная медицинская помощь, в томчисле высокотехнологичная, оказываемая в федеральныхспециализированных медицинских организациях; - предоставляется дополнительная медицинская помощь на основегосударственного задания, оказываемая врачами-терапевтами участковыми,врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейнымиврачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтовучастковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатровучастковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейныхврачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований,оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии -соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РоссийскойФедерации); - проводится диспансеризация граждан в соответствии сзаконодательством Российской Федерации; - проводится иммунизация граждан в соответствии сзаконодательством Российской Федерации; - осуществляются мероприятия по раннему выявлению социальнозначимых заболеваний; - предоставляется в рамках базовой программы обязательногомедицинского страхования дополнительная бесплатная медицинская помощь,включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственнымисредствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "Огосударственной социальной помощи". Финансирование указанноймедицинской помощи осуществляется Федеральным фондом обязательногомедицинского страхования за счет средств, передаваемых из федеральногобюджета, исходя из норматива финансовых затрат на одного гражданина,имеющего право на государственную социальную помощь в виде наборасоциальных услуг, включенных в федеральный регистр лиц, имеющих правона получение государственной социальной помощи. За счет средств областного бюджета предоставляются: - специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинскаяпомощь; - специализированная медицинская помощь, оказываемая вмедицинских организациях Орловской области в соответствии сноменклатурой организаций здравоохранения, утверждаемой Министерствомздравоохранения и социального развития Российской Федерации, призаболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдромеприобретенного иммунодефицита, психических расстройствах ирасстройствах поведения, наркологических заболеваниях, отдельныхсостояниях, возникающих у детей в перинатальный период, а такжевысокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая влечебно-профилактических учреждениях Орловской области и учрежденияхздравоохранения федерального подчинения сверх квот, установленныхМинистерством здравоохранения и социального развития РФ. Расходы областного бюджета включают в себя обеспечениеспециализированных областных медицинских учреждений лекарственными ииными средствами, изделиями медицинского назначения,иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, атакже донорской кровью и ее компонентами, а так же расходы пофинансированию: - бюро судебно-медицинской экспертизы, станции переливания крови,детских и специализированных санаториев, врачебно-физкультурногодиспансера, централизованных бухгалтерий, бюро медицинской статистики,медицинского центра "Резерв", центра планирования семьи и репродукции; - профессиональной подготовки и переподготовки кадров; - протезирования (зубное, глазное, ушное) гражданам, имеющимльготы в установленном порядке; - развития материально-технической базы здравоохранения(капитальный ремонт, приобретение оборудования, транспорта, мебели,медицинской техники); - расходы на коммунальные услуги и услуги по содержаниюимущества; - лечения лиц без гражданства, лиц с двойным гражданством, лиц,не имеющих постоянного места жительства (в т.ч. детей, оставшихся безпопечения родителей) и страхового полиса; - расходов по оплате лекарственных средств, отпускаемых населениюв соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, приамбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделиямедицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, иПеречнем групп населения, при амбулаторном лечении которыхлекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентнойскидкой со свободных цен; - медицинского обследования граждан при постановке на воинскийучет, призыве или поступлении на военную службу по контракту,поступлении в военные образовательные учреждения профессиональногообразования, призыве на военные сборы. За счет средств бюджетов муниципальных образованийпредоставляются: - скорая медицинская помощь; - первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам призаболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психическихрасстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях,женщинам в период беременности, во время и после родов, а также детямпри отдельных состояниях, возникающих у них в перинатальный период. Кроме того, за счет средств муниципальных бюджетов финансируются: - дома ребенка, фельдшерско-акушерские пункты, участковыебольницы и амбулатории, не имеющие лицензии, молочные кухни,централизованные бухгалтерии; - профессиональная подготовка и переподготовка кадров; - развитие материально-технической базы здравоохранения(капитальный ремонт, приобретение оборудования, транспорта, мебели,медицинской техники), расходы на коммунальные услуги и услуги посодержанию имущества; - лечение лиц без гражданства, лиц с двойным гражданством, лиц,не имеющих постоянного места жительства (в том числе детей, оставшихсябез попечения родителей) и страхового полиса; - медицинское обследование граждан при постановке на воинскийучет, призыве или поступлении на военную службу по контракту,поступлении в военные образовательные учреждения профессиональногообразования, призыве на военные сборы. Расходы бюджетов муниципальных образований включают в себяобеспечение организаций муниципальной системы здравоохранениялекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения,иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами,донорской кровью и ее компонентами. IV. Нормативы объемов медицинской помощи Объемы медицинской помощи определяются исходя из следующихнормативов: 1. Амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе медицинскаяпомощь, предоставляемая в дневных стационарах всех типов. Показатель объема амбулаторно-поликлинической помощи выражается вколичестве посещений в расчете на одного человека в год. Норматив посещений составляет 7,389 посещения, в том числе врамках Программы - 6,579 посещения. Показатель объема медицинской помощи, предоставляемой в дневныхстационарах всех типов, выражается в количестве пациенто-дней врасчете на одного человека в год. Норматив пациенто-дней составляет 0,473 пациенто-дня, в том числев рамках Программы - 0,348 пациенто-дня. 2. Стационарная помощь. Показатель объема стационарной помощи выражается в количествекойко-дней в расчете на одного человека в год. Норматив объема стационарной помощи составляет 2,910 койко-дня, втом числе в рамках Программы - 2,151 койко-дня. 3. Скорая медицинская помощь. Показатель объема скорой медицинской помощи выражается вколичестве вызовов в расчете на одного человека в год. Норматив вызовов составляет 0,299 вызова. Объемы медицинской помощи рассчитаны на численность населенияобласти на начало текущего года. V. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощирассчитаны исходя из расходов консолидированного бюджетаздравоохранения, принятого законами областного Совета народныхдепутатов на 2007 год с учетом корректировки индекса ростапотребительских цен, предусмотренных прогнозомсоциально-экономического развития Российской Федерации на 2007 год,выражаются в рублях и составляют: 1. Норматив затрат на 1 посещение в амбулаторно-поликлиническуюорганизацию составляет в среднем 94,07 рубля, в том числе 79,44 рубляза счет средств обязательного медицинского страхования. Норматив затрат на 1 пациенто-день в дневном стационаресоставляет в среднем 183,89 рубля, за счет средств обязательногомедицинского страхования - 188,12 рубля. 2. Норматив затрат на 1 койко-день в стационаре составляет всреднем 546,57 рубля, за счет средств обязательного медицинскогострахования - 468,37 рубля. 3. Норматив затрат на 1 вызов скорой медицинской помощисоставляет в среднем 475,8 рубля. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи,оказываемой в рамках Территориальной программы обязательногомедицинского страхования, рассчитаны без учета расходов накоммунальные услуги и услуги по содержанию имущества, а также расходовна увеличение стоимости основных средств (за исключением расходов наприобретение мягкого инвентаря и обмундирования), которыеосуществляются за счет средств бюджета соответствующего уровня. VI. Подушевые нормативы финансирования Программы Подушевыми нормативами финансирования Программы являютсяпоказатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат попредоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека. Подушевые нормативы финансирования здравоохранения утверждаютсяобластным Советом народных депутатов при формированииконсолидированного бюджета области исходя из показателей стоимостимедицинской помощи по видам ее оказания. Расчеты показателей стоимости медицинской помощи производятся всоответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования иэкономического обоснования территориальных программ государственныхгарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2007год. Объемы медицинской помощи определяются в отношении: - скорой медицинской помощи; - амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе медицинскойпомощи, предоставляемой в дневных стационарах всех типов; - стационарной помощи. Показатель объема скорой медицинской помощи выражается вколичестве вызовов в расчете на 1 человека в год. Объем указанной медицинской помощи определяется исходя изнорматива вызовов, который составляет 0,318 вызова. Показатель объема амбулаторно-поликлинической помощи выражается вколичестве посещений в расчете на 1 человека в год. Объем указанной медицинской помощи определяется исходя изнорматива посещений, который составляет 9,198 посещения, в том числе врамках базовой программы обязательного медицинского страхования -8,458 посещения. Показатель объема медицинской помощи, предоставляемой в дневныхстационарах всех типов, выражается в количестве пациенто-дней врасчете на 1 человека в год. Объем указанной медицинской помощи определяется исходя изнорматива пациенто-дней, который составляет 0,577 пациенто-дня, в томчисле в рамках базовой программы обязательного медицинскогострахования - 0,479 пациенто-дня. Показатель объема стационарной помощи выражается в количествекойко-дней в расчете на 1 человека в год. Объем указанной медицинской помощи определяется исходя изнорматива объема стационарной помощи, который составляет 2,812койко-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательногомедицинского страхования - 1,942 койко-дня. При формировании территориальных программ нормативы объемовмедицинской помощи корректируются с учетом особенностейвозрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемостинаселения субъектов Российской Федерации. (Приложение в редакции Постановления Коллегии Орловской областиот 12.11.2007 г. N 269) Приложение N 2 к постановлению Коллегии Орловской области от 19 января 2007 г. N 14 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановления Коллегии Орловской области от 12.11.2007 г. N 269) 1. Общие положения 1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхованияграждан на территории Орловской области (далее - Правила) разработанына основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред.Федерального закона от 23.12.2003 N 185-ФЗ), Типовых правилобязательного медицинского страхования граждан, утвержденных ФОМС03.10.2003 N 3856/30-3/и (в ред. приказов ФОМС от 24.11.2004 N 74,10.05.2006 N 55), в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральнымзаконом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи",Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организациистрахового дела в Российской Федерации", другими нормативнымиправовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательногомедицинского страхования граждан. 1.2. Правила регулируют отношения и устанавливают единыетребования к участникам системы обязательного медицинского страхованияна территории Орловской области. 1.3. Гражданам Российской Федерации на территории Орловскойобласти в соответствии с законодательством гарантируютсяпредоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата черезсистему обязательного медицинского страхования в объеме и на условияхТерриториальной программы обязательного медицинского страхования(далее Территориальная программа ОМС), являющейся составной частьюПрограммы государственных гарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощи на территории Орловскойобласти. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхованияпредоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь,включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимымилекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федеральногозакона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемовмедицинской и лекарственной помощи, финансируемых за счет средствобязательного медицинского страхования, перечень медицинскихучреждений, работающих в системе обязательного медицинскогострахования, условия и порядок предоставления медицинской помощи вних. 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинскаяорганизация (страховщик), медицинское учреждение. 1.4.1. Застрахованными в системе ОМС Орловской области являются: - неработающее население, имеющее постоянную регистрацию по местужительства на территории Орловской области; - жители Орловской области, а также граждане, зарегистрированныепо месту проживания за пределами Орловской области, работающие устрахователей, указанных в подпункте 1.4.2. настоящих Правил; - иногородние студенты и учащихся дневных отделенийобразовательных учреждений высшего или среднего профессиональногообразования, в установленном порядке зарегистрированные по местужительства по месту расположения учебного заведения на территорииОрловской области. 1.4.2. Страхователями при обязательном медицинском страхованиинаселения области являются: - для неработающего населения - Департамент социальной политикиОрловской области; - для работающего населения - организации, физические лица,зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частныенотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры сработниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правовогохарактера вознаграждения, на которые в соответствии сзаконодательством Российской Федерации начисляются налоги в части,подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования. 1.4.3. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющимиобязательное медицинское страхование, выступают юридические лица,являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любымипредусмотренными законодательством РФ формами собственности,обладающие необходимым для осуществления медицинского страхованияуставным капиталом и организующие свою деятельность по обязательномумедицинскому страхованию на некоммерческой основе. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельностьв соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, настоящими Правилами, на основании лицензиина право ведения обязательного медицинского страхования на территорииОрловской области, получаемой в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации. На период отсутствия на территории Орловской области страховыхмедицинских организаций функции страховщика возлагаются на Орловскийтерриториальный фонд обязательного медицинского страхования. 1.4.4. Медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС,являются лечебно-профилактические учреждения, клиникинаучно-исследовательских и медицинских институтов, другие учреждения,оказывающие медицинскую помощь, лица, осуществляющие медицинскуюдеятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющиесоответствующую государственную лицензию на осуществление медицинскойдеятельности. 1.5. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования на территории Орловской области обеспечиваетОрловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования,который создан для аккумулирования финансовых средств, обеспеченияфинансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС ивыравнивания финансовых ресурсов для его проведения. Для обеспечения стабильного финансирования системы ОМС Фондсоздает нормированный страховой запас. 2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Орловский территориальный фонд обязательного медицинскогострахования (далее - Фонд) осуществляет свою деятельность всоответствии с законодательством Российской Федерации и Положением отерриториальном фонде обязательного медицинского страхования,утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от24.02.1993 N 4543-1. 2.2. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения в Фонд уплачиваются соответствующим органом исполнительнойвласти Орловской области за счет средств, предусматриваемых на этицели в бюджете Орловской области. 2.3. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательномумедицинскому страхованию. 2.4. Страхователи обязаны зарегистрироваться в Фонде (егофилиалах) в порядке, определенном постановлением Правительства РФ от15.09.2005 N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей втерриториальном фонде обязательного медицинского страхования приобязательном медицинском страховании и формы свидетельства орегистрации страхователя в территориальном фонде обязательногомедицинского страхования при обязательном медицинском страховании" иуплачивать страховые взносы и налоги, подлежащие зачислению в фондыобязательного медицинского страхования в порядке, определенномдействующим законодательством РФ. 2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств страхование обеспечивает Фонд. 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации (далее - СМО) при обязательном медицинском страхованииосуществляются на основании договора. Формы договоров обязательного медицинского страхования работающихи неработающих граждан разрабатываются на основании Типовых договоров,утвержденных постановлением Совета Министров - Правительства РФ от11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации"О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинскомстраховании граждан в РСФСР" (приложения 1, 2 к настоящим Правилам). 3.2. Отношения по обязательному медицинскому страхованиюработающих граждан возникают с момента заключения гражданиномтрудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленномпорядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговоморгане и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог,исчисляемый и уплачиваемый в фонды ОМС в соответствии сзаконодательством Российской Федерации. 3.3. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. 3.4. Страхователь обязан: - заключить договор ОМС со страховщиком; - предоставлять страховщику информацию о застрахованных гражданахсогласно заключенному договору ОМС, ежемесячно информироватьстраховщика о возникших изменениях в составе застрахованных; - возвращать страховщику недействительные полисы обязательногомедицинского страхования лиц, в отношении которых страхователем былзаключен договор ОМС: при увольнении, смене места жительства,изменении паспортных данных, в случае смерти; - принимать меры в пределах своей компетенции по устранениюнеблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан. 3.5. Страхователь имеет право на: - участие во всех видах медицинского страхования; - осуществление контроля за выполнением условий договора ОМС; - предъявление иска страховщику и медицинскому учреждению, в томчисле на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, вобъеме и в порядке, установленным законодательством РФ. 3.6. Страховщик обязан: - осуществлять деятельность по обязательному медицинскомустрахованию на некоммерческой основе; - выдавать застрахованным страховые медицинские полисы наусловиях, определенных договором ОМС и данными Правилами; - защищать права застрахованных. 4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций 4.1. Фонд финансирует СМО на основании Договора ТФОМС состраховой медицинской организацией, регулирующего взаимоотношенияФонда и страховой медицинской организации (приложение 3 к настоящимПравилам), разработанного на основании Типового договора ТФОМС состраховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовымправилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденнымФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и. 4.2. Фонд не имеет права отказать СМО в заключение договора приналичии у последней заключенных договоров обязательного медицинскогострахования со страхователями, договоров на оказание медицинскойпомощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальнойпрограммы ОМС в полном объеме. 4.3. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированныхподушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС,являющимся приложением к Порядку финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинского страхованияОрловской области. Фонд доводит дифференцированные подушевые нормативы до сведениястраховых медицинских организаций в течение 3 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 4.4. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи врамках территориальной программы ОМС она обращается в Фонд засубвенциями в установленном порядке. При установлении специалистами Фонда объективных причиннедостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленнойзастрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированныхнормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основаниисоответствующего решения возмещает СМО недостающие средства вустановленном порядке. Субвенция предоставляется при условии использования на оплатуоказанных медицинских услуг текущих поступлений средств ОМС, средствсформированных резервов, предусмотренных на цели ОМС, в том числедоходов от инвестирования временно свободных средств страховыхрезервов по ОМС. Субвенции имеют целевой характер и не могут быть направлены наформирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела поОМС. При установлении Фондом необоснованности получения субвенции илиее использования не по назначению страховщик возвращает Фондуполученную субвенцию, а также уплачивает неустойку в размере средствсубвенции, использованных не по назначению. 4.5. СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий,осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующейтерритории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил иобязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными отФонда, сформированными резервами, предусмотренными на целиобязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными спроведением ОМС, в том числе доходами от инвестирования временносвободных средств резервов, и представляют необходимую информациюФонду. Формы статистической отчетности СМО по обязательному медицинскомустрахованию разрабатываются в установленном порядке. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со СМО финансировать ее. Фонд сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на ОМСнеработающего населения и одновременно информирует органисполнительной власти и прокуратуру Орловской области о неисполнениидействующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование Фонд перечисляет СМО средства ОМС всоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счетимеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь,оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления Фондом СМО средств на обязательноемедицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчетаутвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов)Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором. 4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о СМО,осуществляющих обязательное медицинское страхование, используют наоплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов наведение дела по ОМС, по нормативам, установленным Фондом с учетомрекомендаций ФОМС. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС СМО образуетиз полученных от Фонда средств, в порядке и на условиях, установленныхФондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинскихуслуг и запасной резерв, а также резерв финансированияпредупредительных мероприятий. 4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовымсредствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должнапревышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительныхмероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинскойпомощи в объеме Территориальной программы ОМС. 4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов. 4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощизастрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных наоплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условияхТерриториальной программы ОМС. 4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенныена финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые СМО длявозмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг надсредствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию. 4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий поТерриториальной программе ОМС направляются средства, формируемые СМОдля финансирования мероприятий по снижению заболеваемости средиграждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат наосуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступностии качества медицинских услуг и повышению эффективности использованияфинансовых средств медицинскими учреждениями. Страховые медицинские организации создают резерв финансированияпредупредительных мероприятий по ОМС только с согласия Фонда, которыйустанавливает порядок и условия образования указанного резерва и егонорматив. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованиюсо страховыми медицинскими организациями. 4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораФонда со СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства,предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средствасформированных резервов (оплаты медицинских услуг и запасного),оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств передлечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставлениемедицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резервафинансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случаепролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фондасо СМО. 4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.12. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации, в случаепревышения доходов над расходами сумма превышения направляется напополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва,резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и наусловиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховщикав размере экономии расходов на ведение дела по сравнению снормативными. 4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхования влечебно-профилактических учреждениях и страховых медицинскихорганизациях, включая контроль за выполнением страховщиками имедицинскими учреждениями их обязательств по организации ипредоставлению застрахованным медицинской помощи установленного объемаи надлежащего качества. 4.14. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств ОМС СМО Фонд вправе расторгнуть договор содновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательноемедицинское страхование, с ходатайством о применении к нейсоответствующих санкций и взыскать со Страховщика штраф в размересредств, используемых не по назначению. При выявлении Фондом нецелевого использования средств ОМС влечебно-профилактическом учреждении последнее обязано в течение 3месяцев восстановить средства, использованные не по назначению, насчете "Средства, полученные от государственных внебюджетных фондов"путем перечисления средств с бюджетных счетов или за счет платныхуслуг. В случае невосстановления средств в указанные сроки Фонднаправляет предписание в СМО о выявленном нецелевом использованиисредств ОМС, а СМО, в свою очередь, уменьшает окончательный расчет ЛПУна сумму нецелевого использования средств. 4.15. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и СМОосуществляются на основании Договора (приложение 3 к настоящимПравилам), в соответствии с которым страховая медицинская организацияосуществляет контроль качества медицинской помощи. 4.16. Страховые медицинские организации осуществляют создание исопровождение электронного персонифицированного регистразастрахованных по ОМС. 4.17. Фонд для выполнения задач, возложенных на негозаконодательством РФ, формирует единую региональную информационнуюбазу данных о застрахованных по ОМС в соответствии с Регламентомобмена электронными базами данных Регистра застрахованного населениямежду СМО и Фондом. 4.18. Страховщик имеет право взыскивать расходы по оказаниюмедицинских услуг при причинении вреда здоровью застрахованного врезультате противоправных действий юридических или физических лиц впорядке, установленном законодательством Российской Федерации. 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Отношения между медицинским учреждением и СМО строятся наосновании Договора на предоставление медицинской помощи в системе ОМСс дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорийграждан (приложение 4 к настоящим Правилам). 5.2. В целях организации контроля за расходованием средств наоплату необходимых лекарственных средств СМО передает в медицинскоеучреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальныхуслуг, содержащиеся в федеральном регистре. 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами по тарифам, принятым в рамках тарифногосоглашения по обязательному медицинскому страхованию. 5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи,оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанныхотдельным категориям граждан, имеющим право на государственнуюсоциальную помощь по обеспечению лекарственными средствами всоответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Фонду истраховым медицинским организациям необходимые сведения. 5.5. Расчеты между СМО и медицинским учреждением производятсяпутем оплаты ею счетов медицинского учреждения. 5.6. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМСзастрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан приобеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчетымежду территориальными фондами обязательного медицинского страхованияпроизводятся в установленном порядке. 5.7. Медицинские учреждения несут ответственность за объем икачество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказаниимедицинской помощи застрахованным. В случае нарушения медицинскимучреждением условий договора СМО вправе частично или полностью невозмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.8. СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи,предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС, атакже контроль качества обеспечения необходимыми лекарственнымисредствами отдельных категорий граждан при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи. 5.9. Медицинские учреждения размещают в удобном для обозренияместе информацию для застрахованных, содержащую: - Территориальную программу ОМС; - извлечения из настоящих Правил; - права граждан при оказании медико-социальной помощи; - сведения о местонахождении и телефоны страховых медицинскихорганизаций, органов управления здравоохранения, Фонда. 5.10. Медицинское учреждение по запросу СМО или Фондапредоставляет: - сведения об использовании средств ОМС; - талоны амбулаторного пациента, карты выбывших из стационаров, атакже медицинские документы для проведения медико-экономическогоконтроля и экспертизы качества медицинской помощи. 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования является документом, удостоверяющим заключение договора пообязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всейтерритории Российской Федерации, а также на территориях другихгосударств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения обобязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхованияутверждается Правительством Российской Федерации. Страховой медицинский полис выдается СМО в порядке,предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации иИнструкцией по ведению страхового медицинского полиса ОМС,утверждаемой Фондом (далее - Инструкция). Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредъявляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его СМО или обращаетсяза подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскомуучреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховымполисом обязательного медицинского страхования. 6.3. Застрахованные неработающие граждане при изменениипостоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранеестраховой медицинский полис с последующим получением другого полиса поновому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан страховательобязан получить у них выданные страховые медицинские полисы. 6.4. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданеРоссийской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю,страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в томчисле на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. (Приложение в редакции Постановления Коллегии Орловской областиот 12.11.2007 г. N 269)