Приложение к Постановлению от 15.03.2010 г № 65 Документ
Акт
обследования условий жизни гражданина,
постоянно проживающего на территории Российской Федерации
Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
работающего в _____________________________________________________________
(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
в должности ______________________________________________________________,
проживающего:
адрес (по месту регистрации) _____________________________________________,
__________________________________________________________________________,
адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обследованием установлено:
Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ____ кв. м, ____ кв. м, _____ кв. м на ____________________
этаже в ______ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие для недееспособного (несовершеннолетнего) условий для
проживания (отдельная комната, место для сна и отдыха, наличие мебели)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживающие фактически):
| Фамилия, имя,
отчество |
Год
рождения |
Место работы,
должность или место
учебы |
Родственное
отношение |
С какого времени
проживает
на данной
жилой площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения,
__________________________________________________________________________,
отношение родственников к учреждению опеки и т.д.)
Дополнительные данные обследования ____________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории
Российской Федерации ______________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
___________________________________________________________________________
обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование _______________________________
_____________________________ ___________________ _________________________
(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства)
М.П.