Приложение к Постановлению от 25.03.2010 г № 88 Положение

                                  ЗАЯВКА
                на участие в конкурсе на соискание грантов
               Орловской области для поддержки общественных
                      объединений в Орловской области
                             1. Титульный лист
    1.1. Название организации-заявителя с указанием юридического статуса
___________________________________________________________________________
    1.2.  Контактная  информация,  включающая: почтовый адрес организации с
индексом;  номера  телефона,  факса  (с  кодом  населенного  пункта); адрес
электронной почты
___________________________________________________________________________
                  Почтовый (с индексом) адрес организации
___________________________________________________________________________
            Номера телефона, факса (с кодом населенного пункта)
___________________________________________________________________________
                    Адрес электронной почты (если есть)
    1.3. Название проекта
___________________________________________________________________________
    1.4. Руководитель организации
___________________________________________________________________________
                Ф.И.О., должность руководителя организации
___________________________________________________________________________
  Городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны
___________________________________________________________________________
                    Адрес электронной почты (если есть)
    1.5. Руководитель проекта
___________________________________________________________________________
                  Ф.И.О., должность руководителя проекта
___________________________________________________________________________
  Городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны
___________________________________________________________________________
                    Адрес электронной почты (если есть)
    1.6. Бухгалтер проекта
___________________________________________________________________________
                     Ф.И.О. гл. бухгалтера организации
___________________________________________________________________________
  Городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны
___________________________________________________________________________
                    Адрес электронной почты (если есть)
    1.7. Срок выполнения проекта (продолжительность, начало и окончание)
___________________________________________________________________________
                         Продолжительность проекта
___________________________________________________________________________
                         Начало реализации проекта
___________________________________________________________________________
                       Окончание реализации проекта
    1.8. Запрашиваемая сумма, полная стоимость проекта, имеющаяся сумма
___________________________________________________________________________
                      Запрашиваемая сумма (в рублях)
___________________________________________________________________________
                    Полная стоимость проекта (в рублях)
___________________________________________________________________________
                        Имеющаяся сумма (в рублях)
    1.9. Дата заполнения заявки на конкурс
___________________________________________________________________________
    Должность руководителя ____________ подпись руководителя организации
                       2. Информация об организации
    2.1. Полное название организации (согласно свидетельству о регистрации)
___________________________________________________________________________
    2.2. Сокращенное название организации
___________________________________________________________________________
    2.3. Дата создания организации
___________________________________________________________________________
                             Число, месяц, год
    2.4.    Организационно-правовая   форма   (согласно   свидетельству   о
регистрации)
___________________________________________________________________________
    2.5. Учредители: физические лица (указать количество), юридические лица
(перечислить)
___________________________________________________________________________
                   Физические лица (указать количество)
___________________________________________________________________________
                      Юридические лица (перечислить)
    2.6. Вышестоящая организация (если имеется)
___________________________________________________________________________
    2.7.  Наличие структурных подразделений (если имеются, указать их общее
количество, месторасположение каждого)
___________________________________________________________________________
         Общее количество структурных подразделений, если имеются
___________________________________________________________________________
                 Название и месторасположение структурных
                        подразделений, если имеются
    2.8.  Наличие  структур,  членом  которых  является  организация  (если
имеются,  перечислить  с  указанием  их организационно-правовой формы через
"точку с запятой")
___________________________________________________________________________
            Общее количество структур, членом которых является
                      организация, если таковые есть
___________________________________________________________________________
               Название структур с указанием организационно-
                       правовой формы, если имеются
    2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации
___________________________________________________________________________
    2.10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации
___________________________________________________________________________
    2.11. Почтовый адрес (с индексом) организации
___________________________________________________________________________
    2.12.  Телефоны  (с кодом населенного пункта), факс, электронная почта,
веб-сайт организации (если есть)
___________________________________________________________________________
             Телефоны организации (с кодом населенного пункта)
___________________________________________________________________________
               Факс организации (с кодом населенного пункта)
___________________________________________________________________________
                       Электронная почта организации
___________________________________________________________________________
                           Веб-сайт организации
    2.13.   Реквизиты  организации  (ИНН,  наименование  учреждения  банка,
местонахождение банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, КПП)
___________________________________________________________________________
                              ИНН организации
___________________________________________________________________________
                              КПП организации
___________________________________________________________________________
                 Наименование учреждения банка организации
___________________________________________________________________________
                     Местонахождение банка организации
___________________________________________________________________________
                          Корреспондентский счет
___________________________________________________________________________
                              БИК организации
___________________________________________________________________________
                        Расчетный счет организации
    2.14.  Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (дать
краткое  описание с количественными показателями - помещение, оборудование,
периодические издания и т.д.)
___________________________________________________________________________
                                 Помещение
___________________________________________________________________________
                               Оборудование
___________________________________________________________________________
                           Периодические издания
___________________________________________________________________________
                                  Другое
                 3. Информация о деятельности организации
    3.1. География деятельности организации
___________________________________________________________________________
    3.2. Основные виды деятельности организации (не более 5)
___________________________________________________________________________
    3.3.  Количество членов организации (если имеются; данные приводятся по
состоянию на последний отчетный период)
___________________________________________________________________________
                              Физических лиц
___________________________________________________________________________
                              Юридических лиц
    3.4.   Количество   сотрудников  (данные  приводятся  по  состоянию  на
последний отчетный период)
___________________________________________________________________________
                           На постоянной основе
___________________________________________________________________________
                                 Временных
    3.5.   Количество   добровольцев   организации  (если  имеются;  данные
приводятся по состоянию на последний отчетный период)
___________________________________________________________________________
              Постоянных (работают в среднем 1 раз в неделю)
    3.6. Доходы организации за предыдущий год
___________________________________________________________________________
    3.7. Количество лиц и организаций, которым постоянно оказывались услуги
за последний год (если таковые имеются)
___________________________________________________________________________
                              Физические лица
___________________________________________________________________________
                             Юридические лица
    3.8.  Основные  реализованные  программы/проекты  за  последние  5  лет
(перечислить  с  указанием  периода  выполнения  проекта, названия проекта,
суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)
___________________________________________________________________________
                            4. Описание проекта
    4.1. Название проекта
___________________________________________________________________________
    4.2. Аннотация проекта (не более 1/3 страницы)
___________________________________________________________________________
    4.3. Описание проблем(ы), решению/снижению которой(ых) посвящен проект,
обоснование социальной значимости проекта (не более 1 страницы)
___________________________________________________________________________
    4.4. Основные цели и задачи проекта
___________________________________________________________________________
    4.5.  Механизм  и  поэтапный  план реализации проекта (последовательное
перечисление   основных   этапов   проекта   с  приведением  количественных
показателей и периодов их осуществления)
___________________________________________________________________________
    4.6.  Описание  позитивных  изменений,  которые произойдут в результате
реализации проекта
___________________________________________________________________________
    4.7.  Информация  об организациях, участвующих в финансировании проекта
(если имеются) с указанием их доли
___________________________________________________________________________
               Доля финансирования в % в рублях, организация,
                       участвующая в финансировании
    4.8.  Источники  финансирования  продолжения  проекта  после  окончания
средств гранта (если планируется)
___________________________________________________________________________
    Должность руководителя ______________ подпись руководителя организации
                                     М.П.
                5. Смета (детализированный бюджет) проекта

N	Статья расходов	Стоимость (ед.), руб.	Количество	Итого, руб.



ИТОГО (запрашиваемые средства)

Комплект заявочных документов прилагается.
Приложение: на ___ л. в ___ экз.
Должность руководителя _____________ подпись руководителя организации
Главный бухгалтер ____________________ подпись бухгалтера организации
                                 М.П.