Приложение к Постановлению от 19.04.2010 г № 275 Административный регламент

                                                  Начальнику Управления ЖКХ
                                               Администрации города Мценска
                                               ____________________________
                                                           (ФИО)
    ЗАЯВЛЕНИЕ
    1. Заявитель __________________________________________________________
(наименование  юр.  лица,  ФИО  должностного  лица  или  гражданина, адрес,
телефон)
___________________________________________________________________________
    2.  Прошу  разрешить  производство  земляных работ на земельном участке
площадью ______ кв. м, расположенном по адресу: ___________________________
___________________________________________________________________________
с нарушением дорожного покрытия ______ кв. м, асфальтового покрытия _______
кв. м, зеленой зоны _______ кв. м.
    3. Наименование и виды работ (протяженность (м) и др.): _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Подрядная организация ______________________________________________
    юридический адрес, тел. _______________________________________________
    5. Запрашиваемые сроки ________________________________________________
    Подпись заявителя