Приложение к Указу от 06.07.2010 г № 163 Положение
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе Орловской области
на звание "Новатор года"
в номинации _______________________________________________
(указать наименование)
| N
п/п |
Сведения об участнике |
| 1 |
Фамилия, имя, отчество |
|
| 2 |
Дата рождения |
|
| 3 |
Образование (наименование учебного
заведения, год окончания) |
|
| 4 |
Наименование и адрес организации |
|
| 5 |
Сфера деятельности организации |
|
| 6 |
Должность |
|
| 7 |
Общая продолжительность работы в
организации |
|
| 8 |
Участие в данном конкурсе ранее (если
да, укажите в каком году, в какой
номинации) |
|
| 9 |
Домашний адрес, служебный, домашний
(мобильный) телефон |
|
Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых
документах, гарантирую.
Руководитель организации _______________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"____" __________ 20___ г.