Приложение к Постановлению от 14.07.2010 г № 244
Руководителю
_________________________________________
_________________________________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, район
(город), улица, дом, корпус, квартира)
Номер контактного телефона: _____________
Паспорт: ________________________________
_________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать государственную социальную помощь в виде ________________
___________________________________________________________________________
Имею состав семьи:
|
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Род занятий |
Доход |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных
услуг в соответствии с главой II Федерального закона от 17 июля 1999 года N
178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имею (не имею).
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Прошу перечислить назначенную материальную помощь
_______________________________________________________________________
(номер расчетного счета в кредитной организации)
"____" ________________ 20___ года. ______________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________ для оказания
государственной социальной помощи приняты "____" __________ 20___ года,
зарегистрировано под N ____.
Подпись специалиста ______________________________
(с расшифровкой фамилии)