Приложение к Указу от 14.07.2010 г № 182 Положение
Наградной лист
___________________________________
(наименование награды
___________________________________
Орловской области)
1. Фамилия, Имя, Отчество _________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
___________________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
5. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
наименование учебного заведения, год окончания)
6. Ученая степень _________________________________________________________
7. Какими государственными, ведомственными, региональными наградами
награжден(а) и годы награждений: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли _________________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
10. Трудовая деятельность:
──────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────────
Месяц и год │ Должность с указанием │ Местонахождение организации
────────────┬─────────┤ организации │
поступления │ ухода │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
│ │ │
────────────┴─────────┴───────────────────────┴────────────────────────────
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
(наименование организации, органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
Руководитель организации:
___________________________________________________________________________
(должность руководителя организации)
___________________________ _____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"____" ____________________ г.
___________________________________________________________________________
(руководитель органа местного самоуправления района, города)
___________________________ _____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"____" ____________________ г.
СОГЛАСОВАНО:
___________________________________________________________________________
(руководитель исполнительного органа государственной власти области
специальной компетенции)
___________________________ _____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"____" ____________________ г.
СОГЛАСОВАНО:
___________________________________________________________________________
(заместитель Председателя Правительства Орловской области)
___________________________ _____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"____" ____________________ г.