Приложение к Указу от 14.07.2010 г № 182 Положение

Наградной лист

                                        ___________________________________
                                               (наименование награды
                                        ___________________________________
                                                 Орловской области)
1. Фамилия, Имя, Отчество _________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                                  (точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
                                (число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
                      (республика, край, область, округ, город, район,
___________________________________________________________________________
                          поселок, село, деревня)
5. Образование ____________________________________________________________
                         (специальность по образованию,
___________________________________________________________________________
              наименование учебного заведения, год окончания)
6. Ученая степень _________________________________________________________
7. Какими государственными, ведомственными, региональными наградами
награжден(а) и годы награждений: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли _________________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
10. Трудовая деятельность:
──────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────────
     Месяц и год      │ Должность с указанием │ Местонахождение организации
────────────┬─────────┤      организации      │
поступления │  ухода  │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┼─────────┼───────────────────────┼────────────────────────────
            │         │                       │
────────────┴─────────┴───────────────────────┴────────────────────────────
11. Характеристика  с  указанием  конкретных   заслуг   представляемого   к
награждению
    Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
        (наименование организации, органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
    Руководитель организации:
___________________________________________________________________________
                   (должность руководителя организации)
___________________________                   _____________________________
         (подпись)                                 (фамилия и инициалы)
    М.П.
    "____" ____________________ г.
___________________________________________________________________________
       (руководитель органа местного самоуправления района, города)
___________________________                   _____________________________
         (подпись)                                 (фамилия и инициалы)
    М.П.
    "____" ____________________ г.
                               СОГЛАСОВАНО:
___________________________________________________________________________
    (руководитель исполнительного органа государственной власти области
                         специальной компетенции)
___________________________                   _____________________________
         (подпись)                                 (фамилия и инициалы)
    М.П.
    "____" ____________________ г.
                               СОГЛАСОВАНО:
___________________________________________________________________________
        (заместитель Председателя Правительства Орловской области)
___________________________                   _____________________________
         (подпись)                                 (фамилия и инициалы)
    М.П.
    "____" ____________________ г.