Постановление Коллегии администрации Орловской области от 17.12.2003 № 181
Об обязательном медицинском страховании населения Орловской области в 2004 году
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ КОЛЛЕГИЯ АДМИНИСТРАЦИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Утратил силу - Постановление Правительства Орловской области от 01.11.2013 г. N 374 17 декабря 2003 г. N 181 г. Орел Об обязательном медицинском страховании населения Орловскойобласти в 2004 году Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации", постановленияПравительства РФ от 11.09.1998 г. N 1096 "О Программе государственныхгарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатноймедицинской помощи" в редакции постановлений Правительства от26.10.1999 г. N 1194, от 29.11.2000 г. N 907, от 24.07.2001 г. N 550и в целях социальной защиты населения Орловской области КОЛЛЕГИЯПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить: - территориальную программу обязательного медицинскогострахования населения Орловской области на 2004 год (приложение N 1); - порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданамРоссийской Федерации по программе обязательного медицинскогострахования (приложение N 2). 2. Продлить в 2004 году действие порядка финансовоговзаимодействия при обязательном медицинском страховании гражданРоссийской Федерации в Орловской области на 2003 год, утвержденногопостановлением Коллегии администрации области от 13 мая 2003 г. N 80"О дополнительном финансировании в 2003 году расходов, связанных соказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам". 3. Внести изменения в приложение N 4 "Правила обязательногомедицинского страхования населения Орловской области" к постановлениюКоллегии администрации области от 6 марта 2003 г. N 40 "О Программегосударственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации натерритории Орловской области бесплатной медицинской помощи на 2003год": - пункт 4.11. изменить, изложив его в следующей редакции: "4.11.Фонд устанавливает для Страховщиков норматив расходов на ведение делапо ОМС. Состав расходов Страховщиков на ведение дела по обязательномумедицинскому страхованию определяется на основании статей 252-254главы 25 "Налог на прибыль организаций" части второй Налоговогокодекса Российской Федерации". - приложение N 3 "Договор о финансировании обязательногомедицинского страхования" изложить в следующей редакции (приложениеN 3); - приложение N 4 "Договор на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию" изложить в следующей редакции (приложениеN 4). 4. Управлению здравоохранения (Широков М.В.) совместно стерриториальным фондом обязательного медицинского страхования(Штельмах Л.Г.) (по согласованию) обеспечить контроль за объемами икачеством медицинской помощи, проведение расчетов тарифов намедицинскую помощь (услуги), оказываемую населению в рамкахтерриториальной программы обязательного медицинского страхования всоответствии с согласованной с Пенсионным фондом Российской Федерацииметодикой. 5. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования(Штельмах Л.Г.) обеспечить: - формирование и ведение электронной базы данных застрахованных всистеме ОМС, в том числе базы данных неработающих пенсионеров,идентифицированный с базой данных персонифицированного учета в системепенсионного страхования Российской Федерации; - ведение в накопительном режиме реестра индивидуальных лицевыхсчетов по оказанию медицинской помощи неработающему населению. Председатель Коллегии Е.С. Строев Приложение N 1 к постановлению Коллегии администрации области от 17 декабря 2003 г. N 181 Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Орловской области I. Общие положения Территориальная программа обязательного медицинского страхованиянаселения Орловской области (далее - Территориальная программа ОМС)составлена в соответствии с Законом РФ "О медицинском страхованииграждан в РФ" и постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г.N 1096 в редакции постановлений Правительства РФ от 26 октября 1999 г.N 1194, от 29 ноября 2000 г. N 907, от 24 июля 2001 г. N 550 "ОПрограмме государственных гарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощи". В рамках Территориальной программы обязательного медицинскогострахования осуществляется предоставление бесплатной медицинскойпомощи застрахованному населению на территории Орловской области.Гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию запределами территории Орловской области, предоставляется бесплатнаямедицинская помощь в объеме Базовой программы обязательногомедицинского страхования. Финансирование Территориальной программы ОМС осуществляется засчет средств обязательного медицинского страхования (налоговработодателей и страховых взносов из соответствующих бюджетов наобязательное медицинское страхование неработающего населения области).Территориальная программа ОМС реализуется на основе договоров междусубъектами (участниками) обязательного медицинского страхования.Медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМСпредоставляется населению области на всей территории РоссийскойФедерации в соответствии с нормативными правовыми актами РоссийскойФедерации. Территориальная программа ОМС включает в себя: - перечень видов медицинской помощи; - перечень заболеваний; - условия оказания медицинской и лекарственной помощи; - перечень учреждений здравоохранения Орловской области,работающих в системе обязательного медицинского страхования. Территориальная программа ОМС входит в состав территориальнойпрограммы государственных гарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощи. II. Виды медицинской помощи 1. Амбулаторно-поликлиническая помощь: - проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний,включенных в территориальную программу обязательного медицинскогострахования как в поликлинике, так и на дому; - проведение профилактических осмотров детей декретированныхвозрастов на основе медико-биологических нормативов; - проведение осмотров детей перед вакцинацией, ревакцинацией ввозрасте, определенным национальным календарем; - диспансерное наблюдение больных при заболеваниях, включенных втерриториальную программу обязательного медицинского страхования; - проведение медицинских осмотров женщин; - диспансерное наблюдение беременных женщин; - оказание амбулаторной скорой медицинской помощи при отделенияхцентральных районных больниц. 2. Амбулаторная стоматологическая помощь: - проведение мероприятий по диагностике и лечению болезней зубови полости рта, включенных в классификатор лечебно-диагностическихмероприятий и технологий, утвержденный на территории Орловскойобласти; - проведение профилактических осмотров детей; - проведение профилактических осмотров беременных женщин; - диспансерное наблюдение больных. При оказании бесплатной стоматологической помощи амбулаторнымбольным обеспечение лекарственными средствами и материаламиосуществляется в соответствии с перечнем лекарственных средств иматериалов, утвержденным в установленном порядке. 3. Стационарная помощь: - при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней,отравлениях и травмах, при патологии беременности, родах и абортах,требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюденияи изоляции по эпидемиологическим показаниям; - при оперативном вмешательстве с целью эндопротезирования (заисключением эндопротеза); - при плановой госпитализации с целью проведения лечения иреабилитации, требующих интенсивной терапии, круглосуточногомедицинского наблюдения. 4. Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах: - при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней; - при патологии беременности и абортах; - при плановой госпитализации с целью проведения лечения иреабилитации, требующих интенсивной терапии, но не требующихкруглосуточного медицинского наблюдения. 5. Дорогостоящие виды медицинской помощи, оказываемые вфедеральных медицинских учреждениях сверх квот Министерстваздравоохранения Российской Федерации, и проведение гемодиализа вобластной клинической больнице для жителей Орловской области. III. Перечень заболеваний В рамках Территориальной программы ОМС в лечебно-профилактическихучреждениях Орловской области предоставляется бесплатная медицинскаяпомощь при: - инфекционных и паразитарных болезнях (за исключением инфекций,передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенногоиммунодефицита, лечение которых осуществляется в специализированныхдиспансерах, центрах); - новообразованиях; - болезнях эндокринной системы; - расстройствах питания и нарушениях обмена веществ; - болезнях нервной системы; - болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях,вовлекающих иммунный механизм; - болезнях глаза и его придаточного аппарата; - болезнях уха и сосцевидного отростка; - болезнях системы кровообращения; - болезнях органов дыхания; - болезнях органов пищеварения; - болезнях мочеполовой системы; - болезнях кожи и подкожной клетчатки; - заболеваниях зубов и полости рта; - при беременности, родах и послеродовом периоде, включая аборты; - при травмах, ожогах, отравлениях и некоторых другихпоследствиях воздействия внешних причин; - врожденных аномалиях развития, деформациях и хромосомныхнарушениях у взрослых; - врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях ихромосомных нарушениях у детей; отдельных состояниях, возникающих вперинатальном периоде. IV. Условия оказания медицинской и лекарственной помощи в системеобязательного медицинского страхования 1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях: - возможность выбора пациентом лечебно-профилактическогоучреждения; - возможность выбора пациентом врача в рамках договоровобязательного медицинского страхования и договоров на предоставлениелечебно-профилактической помощи; - объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретногопациента определяется лечащим врачом; - вероятность наличия очередности плановых больных на прием кврачу и на проведение диагностических и лабораторных исследований; - время, отведенное на прием больного в поликлинике, определяетсярасчетными нормативами, утверждаемыми Министерством здравоохраненияРоссийской Федерации; - направление пациента на госпитализацию осуществляется лечащимврачом в соответствии с клиническими показаниями, при острыхзаболеваниях и обострениях хронических болезней, требующихгоспитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюденияврача. 2. В больничных учреждениях: - возможность выбора лечебно-профилактического учреждения; - возможное наличие очереди на плановую госпитализацию; - больные могут быть размещены в палатах на 4 и более мест сучетом эпидемиологической обстановки в соответствии ссанитарно-гигиеническими нормами; - больные, роженицы и родильницы обеспечиваются лечебным питаниемв соответствии с физиологическими нормами, утвержденными Министерствомздравоохранения Российской Федерации; - предоставление возможности одному из родителей или иному членусемьи по усмотрению родителей находиться вместе с больным ребенком;обеспечение питанием и койкой лица, ухаживающего загоспитализированным грудным ребенком, а также за ребенком до 3 лет приналичии медицинских показаний для ухода. 3. Лекарственная помощь. Объем и условия бесплатной лекарственной помощи в условияхстационара, при оказании скорой медицинской и стоматологической помощиопределяются на основе формулярного перечня лекарственных средств,утвержденного управлением здравоохранения Орловской области. При оказании бесплатной стоматологической помощи используютсяпломбировочные материалы отечественного производства. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначенияв стационаре осуществляется за счет налогов работодателей, зачисляемыхв территориальный фонд, и страховых взносов по обязательномумедицинскому страхованию неработающего населения, а вамбулаторно-поликлинических учреждениях - за счет личных средствграждан. Перечень учреждений здравоохранения Орловской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования 1. Областное государственное учреждение здравоохранения "Орловская областная клиническая больница" 2. Областное государственное учреждение "Орловский онкологический диспансер" Минздрава РФ 3. Государственное медицинское учреждение "Орловская областная стоматологическая поликлиника" 4. Областное государственное учреждение здравоохранения "Областная поликлиника N 2" 5. Областное государственное учреждение здравоохранения "Детская областная больница" 6. Областное государственное учреждение здравоохранения "Орловский родильный дом" 7. Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко" 8. Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская больница имени Сергея Петровича Боткина" 9. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть для строителей"10. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения "Родильный дом г. Орла"11. Муниципальное лечебное учреждение "Детская инфекционная больница"12. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение "Детская поликлиника N 1"13. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение "Детская поликлиника N 2"14. Муниципальное учреждение здравоохранения "Детская поликлиника N 3"15. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение "Поликлиника N 1"16. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение "Поликлиника N 2"17. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение "Поликлиника N 3"18. Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская стоматологическая поликлиника N 119. Муниципальное лечебное учреждение "Городская стоматологическая поликлиника N 2"20. Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская стоматологическая поликлиника N 3"21. Муниципальное предприятие "Городская детская стоматологическая поликлиника"22. Государственное учреждение "Медицинский отдел Управления внутренних дел Орловской области"23. Государственное медицинское учреждение "Отделенческая больница ст. Орел Московской ж.д."24. Муниципальное учреждение здравоохранения "Болховская центральная районная больница"24.1 Злынская врачебная амбулатория25. Муниципальное учреждение здравоохранения "Верховская центральная районная больница"26. Муниципальное учреждение здравоохранения "Центральная районная больница Глазуновского района"27. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение "Центральная районная больница" г. Дмитровск27.1 Домаховская врачебная амбулатория27.2 Столбищенская врачебная амбулатория27.3 Лубянская врачебная амбулатория28. Муниципальное медицинское учреждение здравоохранения "Центральная Должанская районная больница"28.1 Вышне-Ольшанская врачебная амбулатория28.2 Урыновская врачебная амбулатория29. Муниципальное учреждение здравоохранения "Залегощенская центральная районная больница"29.1 Моховская номерная больница29.2 Ломовская врачебная амбулатория30. Муниципальное учреждение здравоохранения "Знаменская центральная районная больница"31. Муниципальное учреждение здравоохранения "Колпнянская центральная районная больница"32. Муниципальное учреждение здравоохранения "Корсаковская центральная районная больница"33. Муниципальное учреждение здравоохранения "Краснозоренская центральная районная больница"34. Муниципальное учреждение здравоохранения "Кромская центральная районная больница"34.1 Семенковская врачебная амбулатория35. Муниципальное учреждение здравоохранения "Ливенская центральная районная больница"35.1 Стоматологическая поликлиника35.2 Барановская амбулатория35.3 Сергиевская амбулатория35.4 Коротышская амбулатория35.5 Новоселковская амбулатория35.6 Лютовская участковая больница36. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения "Малоархангельская центральная районная больница"37. Муниципальное учреждение здравоохранения "Мценская центральная районная больница"37.1 Стоматологическая поликлиника37.2 Детская поликлиника37.3 Тельченская участковая больница37.4 Отрадинская номерная больница37.5 Алябьевская амбулатория37.6 Высокинская амбулатория37.7 Протасовская амбулатория38. Муниципальное учреждение "Нарышкинская центральная районная больница Урицкого района Орловской области"38.1 Подзоваловская врачебная амбулатория39. Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение "Центральная районная больница Новодеревеньковского района"40. Муниципальное учреждение здравоохранения "Новосильская центральная районная больница"40.1 Голунская амбулатория41. Муниципальное учреждение здравоохранения "Плещеевская центральная районная больница Орловского района"41.1 Звягинская врачебная амбулатория41.2 Стрелецкая врачебная амбулатория41.3 Знаменская врачебная амбулатория41.4 Жилинская врачебная амбулатория41.5 Станово-Колодезьская врачебная амбулатория41.6 Салтыковская врачебная амбулатория41.7 Дубово-Рощинская врачебная амбулатория42. Муниципальное учреждение "Покровская центральная районная больница"42.1 Журавецкая сельская врачебная амбулатория42.2 Федоровская сельская врачебная амбулатория42.3 Топковская сельская врачебная амбулатория43. Муниципальное учреждение здравоохранения "Свердловская центральная районная больница"43.1 Яковлевская амбулатория44. Муниципальное учреждение здравоохранения "Сосковская центральная районная больница"45. Муниципальное учреждение здравоохранения "Троснянская центральная районная больница"45.1 Никольская врачебная амбулатория46. Муниципальное учреждение здравоохранения "Хотынецкая центральная районная больница"46.1 Богородицкая амбулатория46.2 Жудерская амбулатория47. Муниципальное учреждение здравоохранения "Шаблыкинская центральная районная больница"48. Муниципальное учреждение здравоохранения "Русско-Бродская районная больница"49. Муниципальное учреждение "Дросковская районная больница N 2" Приложение N 2 к постановлению Коллегии администрации области от 17 декабря 2003 г. N 181 Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации по программе обязательного медицинского страхования в Орловской области Настоящий Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемойгражданам РФ по программе обязательного медицинского страхования вОрловской области (далее "Порядок") разработан на основании: Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации; Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного 05.04.2001 г. N 1518/21-1 Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации; Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации 28.08.2001 г. N 2510/9257-01, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 28.08.2001 г. N 3159/40-1 по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации; Методических рекомендаций по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования гражданам в РФ, утвержденных Федеральным фондом ОМС 18.10.93 г.; приказа Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования"; Закона Орловской области "О бюджете Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования"; постановления Коллегии администрации Орловской области "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Орловской области бесплатной медицинской помощи"; Методики расчета тарифов на медицинскую помощь (услуги), оказываемую гражданам в рамках программ обязательного медицинского страхования, рекомендованной письмом ПФР от 13.11.2003 г. N ЮМ-24-25/11905. I.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Настоящий Порядок устанавливает общие принципы оплаты медицинскихуслуг, оказанных застрахованному населению Орловской области, влечебно-профилактических учреждениях в соответствии с договорами напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию в рамках территориальнойпрограммы ОМС населения Орловской области. Территориальной программой ОМС населения Орловской областиопределены виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой населениюОрловской области за счет средств обязательного медицинскогострахования. В системе ОМС оплате подлежат лицензированные виды медицинскойпомощи. II. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И УЧЕТНЫЕ ЕДИНИЦЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ТАРИФОВ 2.1. Настоящим Порядком предусмотрены следующие способы оплаты: 2.1.1. Стационарная помощь Способ оплаты - оплата по законченному случаю лечения по профилямкоек, в зависимости от стоимости койко-дня для данного профиля, даннойгруппы учреждений, действующей на момент окончания лечения в пределахутвержденных среднепрофильных сроков длительности пребывания одногобольного в стационаре в соответствии с Методическими рекомендациями попорядку формирования и экономического обоснования территориальныхпрограмм государственных гарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощи, утвержденных Министерствомздравоохранения Российской Федерации 28.08.2001 г. N 2510/9257-01,Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 28.08.2001г. N 3159/40-1 по согласованию с Министерством финансов РоссийскойФедерации. Оплата стационарной помощи производится в пределахутвержденных объемов стационарной помощи в рамках Территориальнойпрограммы ОМС населения Орловской области. 2.1.2. Стационарозамещающие технологии (дневной стационар) Способ оплаты - оплата по законченному случаю лечения, взависимости от стоимости дня лечения для данного профиля, даннойгруппы учреждений в пределах утвержденной средней длительностипребывания одного больного в дневном стационаре. 2.1.3. Амбулаторно-поликлиническая помощь и помощь на дому Способ оплаты амбулаторно-поликлинической помощи населению ипомощи на дому - по фактическому объему посещений, в пределахутвержденных объемов амбулаторно-поликлинической помощи в рамкахТерриториальной программы ОМС населения Орловской области. 2.1.4. Амбулаторная стоматологическая помощь Способ оплаты - оплата фактического объема предоставленнойамбулаторной стоматологической помощи, выраженной в условных единицахтрудоемкости (УЕТ), с учетом категории аккредитации стоматологическойполиклиники (кабинета). 2.1.5. Отдельные медицинские услуги Оплата отдельных медицинских услуг производится по законченномуслучаю, в соответствии с тарифами, согласованными Согласительнойкомиссией. III. СТРУКТУРА РАСХОДОВ, ВКЛЮЧАЕМАЯ В ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Структура расходов, включаемая в оплату медицинских услугпредусмотренных Территориальной программой ОМС населения Орловскойобласти, утверждается Законом Орловской области "О бюджететерриториального фонда обязательного медицинского страхования" иопределяет следующие виды расходов, включаемых в тариф, в соответствиис действующей экономической классификацией расходов бюджетовРоссийской Федерации:---------------------------------------------------------------------¬¦110100 Оплата труда ¦+--------------------------------------------------------------------+¦110200 Начисления на фонд оплаты труда (единый социальный налог),¦¦включая тарифы на обязательное медицинское страхование от несчастных¦¦случаев на производстве и профессиональных заболеваний ¦+--------------------------------------------------------------------+¦110310 Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы ¦+--------------------------------------------------------------------+¦110320 Мягкий инвентарь и обмундирование ¦+--------------------------------------------------------------------+¦110330 Продукты питания ¦L--------------------------------------------------------------------- IV. РАСЧЕТ ГРУППОВЫХ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ Групповые тарифы рассчитываются по следующим уровням оказаниямедицинской помощи.---------------T------------T------------T-------------T-----------T----------------¬¦ Стационар ¦ 1 уровень ¦ 2 уровень ¦ 3 уровень ¦ 4 уровень ¦ Формулы ¦¦ круглосу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ расчетов ¦¦ точного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ групповых ¦¦ пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тарифов ¦+--------------+------------+------------+-------------+-----------+----------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ Стационары ¦ ГБ, ЦРБ ¦ Прочие ¦ Сельские ¦ Тс ki= НФЗс ¦¦ ¦ областного ¦ ¦ больницы, ¦ участковые¦ ki * Дн ki по ¦¦ ¦ подчинения ¦ ¦ кроме СУБ ¦ больницы ¦ профилям коек ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------+------------+------------+-------------+-----------+----------------+¦ Стационар ¦ 1 уровень ¦ 2 уровень ¦ 3 уровень ¦ ¦ Тсдпki=НФЗсдп ¦¦ дневного ¦ ГБ, ЦРБ ¦ Прочие ¦ Сельские ¦ ¦ ki * ¦¦ пребывания ¦ ¦ больницы, ¦ участковые ¦ ¦ Дн ki ¦¦ ¦ ¦ кроме СУБ ¦ больницы ¦ ¦ ¦+--------------+------------+------------+-------------+-----------+----------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Дневной ¦ Центральные¦ Прочие ¦ Поликлиниче ¦ ¦ Тдcki=НФЗдс ¦¦ стационар ¦ районные и ¦ районные и ¦ ские ¦ ¦ ki * ¦¦ при ¦ городские ¦ городские ¦ отделения ¦ ¦ Дн ki ¦¦ поликлинике ¦ поликлиники¦ поликлиники¦ участковых ¦ ¦ ¦¦ ¦ (поликл. ¦ (поликл. ¦ больниц ¦ ¦ ¦¦ ¦ отд. ЦРБ) ¦ отд. РБ,ГБ)¦ ¦ ¦ ¦+--------------+------------+------------+-------------+-----------+----------------+¦ Амбулаторно- ¦ 1 уровень ¦ 2 уровень ¦ 3 уровень ¦ 4 уровень ¦ Тпki = НФЗ пki ¦¦ поликлиничес ¦ поликлиниче¦ Центральные¦ Прочие ¦ Сельские ¦ ¦¦ кие ¦ ские ¦ районные и ¦ районные и ¦ врачебные ¦ ¦¦ учреждения ¦ отделения ¦ городские ¦ городские ¦ амбулатори¦ ¦¦ ¦ областных ¦ поликлиники¦ поликлиники¦ и и ¦ ¦¦ ¦ больниц ¦ (поликлин. ¦ (поликлин. ¦ поликлин. ¦ ¦¦ ¦ ¦ отделения) ¦ отделения) ¦ отделения ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ участковых¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больниц ¦ ¦L--------------+------------+------------+-------------+-----------+----------------- Тсki - тариф на законченный случай лечения в стационаре дляi-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи; НФЗсki - норматив финансовых затрат на один койко-день для i-тогопрофиля k-того уровня оказания медицинской помощи, включающий затратына параклинические услуги, услуги реанимационного отделения,оперблока; Дн ki - нормативная длительность лечения в стационаре для i-тогопрофиля k-того уровня оказания медицинской помощи. Тсдп ki - тариф на законченный случай лечения в стационаредневного пребывания для i-того профиля k-того уровня оказаниямедицинской помощи; НФЗсдпki - норматив финансовых затрат на один день лечения встационаре дневного пребывания для i-того профиля k-того уровняоказания медицинской помощи. Дн ki - нормативная длительность лечения в стационаре дневногопребывания для i-того профиля k-того уровня оказания медицинскойпомощи. Тдс ki - тариф на законченный случай лечения в дневном стационаредля i-того профиля k-того уровня оказания медицинской помощи; НФЗдсki - норматив финансовых затрат на один день лечения вдневном стационаре для i-того профиля k-того уровня оказаниямедицинской помощи. Дн ki - нормативная длительность лечения в дневном стационаре дляiтого профиля k-того уровня оказания медицинской помощи. Тпki - тариф на посещение по i-той врачебной специальности k-тогоуровня оказания медицинской помощи; НФЗпki - норматив финансовых затрат на 1 посещение по i-тойврачебной специальности k-того уровня оказания медицинской помощи; 4.1. Расчет нормативов финансовых затрат (НФЗ) Основой для расчета групповых тарифов является определениенормативных финансовых затрат. Для формирования и расчета территориальных нормативов финансовыхзатрат необходимо осуществить: - отбор типичных медицинских организаций на основании штатных нормативов, нормативов оснащенности для каждого вида медицинской помощи и уровня оказания; - усреднение обоснованных плановых затрат на единицу объемов для каждого вида медицинской помощи в разрезе профилей коек (врачебных специальностей). Нормативы финансовых затрат определяются по профильным отделениямстационаров, врачебным специальностям амбулаторно-поликлиническихучреждений для каждого уровня ЛПУ. Расчет ведется на базе несколькихнаиболее типичных для данного уровня оказания медицинской помощи ЛПУ,представляющих все профили коек или врачебных специальностей дляданного уровня оказания медицинской помощи. Данные нескольких ЛПУмогут быть либо объединены при расчете каждой статьи, входящей всостав нормативных затрат, либо постатейно усреднены при раздельномрасчете. Нормативы финансовых затрат (НФЗ) рассчитываются на единицу учетаи включают нормативные затраты профильного отделения (кабинета) изатраты параклинических подразделений, а по стационарной помощи изатраты реанимационно-анестезиологического отделения и оперблока. НФЗопределяются по формуле: НФЗ ki = Нз ki * (1+ Кпарак ki), где НЗ ki - нормативные затраты на единицу учета i-того профиляk-того уровня оказания медицинской помощи. Кпарак ki - коэффициент, отражающий нормативные затратыпараклинических подразделений при лечении по i-тому профилю в ЛПУk-того уровня оказания медицинской помощи. 4.2. Расчет нормативных затрат профильных подразделений (НЗм) В общем виде нормативные затраты профильных подразделений (НЗ)определяются по формуле: НЗ = Зт + Нз + М + П + И + Н, гдеЗт - нормативные затраты на оплату труда;Нз - начисления на заработную платуМ - фактические расходы на медикаменты;П - нормативные затраты на питание;И - нормативные затраты на мягкий инвентарь;Н - накладные затраты на содержание общеучрежденческих подразделений. Определение размера оплаты труда основано на принятой системеоплаты труда (в настоящее время по единой тарифной сетке, утвержденнойФедеральным законом от 25.10.2001 г. N 139-ФЗ "О тарифной ставке(окладе) первого разряда Единой тарифной сетки по оплате трудаработников организаций бюджетной сферы", Постановлением Коллегииадминистрации Орловской области N 2 от 03.12.2001 года "Об изменении воплате труда работников организаций бюджетной сферы"), в соответствиис приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от15.10.99 г. N 377 "Об утверждении Положения об оплате труда работниковздравоохранения", затрат труда на тот или иной вид работы. Затраты на оплату труда учитываются по статье 110100экономической классификации расходов бюджетов РФ. Расчет затрат на оплату труда осуществляется по формуле: Зт=Зос * (1+Кдоп) Раздельно считается основная (Зос) и дополнительная заработнаяплата (Здоп) основного персонала профильного отделения/кабинета. Основная заработная плата рассчитывается на основаниинормативного документа:- тарификационных списков сотрудников ЛПУ. Основным персоналом профильных подразделений является: По профильным стационарным подразделением - врачебный, средний и младший медицинский персонал; По профильным подразделениям поликлиники - врачебный, средний персонал. В качестве нормативного объемного показателя используетсяплановое количество койко-дней/врачебных посещений по всем профилямЛПУ определенного уровня, утвержденного Программой Государственныхгарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ натерритории Орловской области. Плановое количество койко-дней определяется по нормативамгоспитализации, нормативам загрузки профильных коек, нормативнымсрокам госпитализации, а также с учетом состояния застрахованногонаселения. Плановое количество врачебных посещений определяется с учетомнормативной нагрузки на врачебную должность на основании штатныхнормативов. Дополнительная заработная плата включается в нормативные затратычерез коэффициент Кдоп. Под дополнительной заработной платойпонимаются выплаты компенсационного характера, которые нормируютсяутвержденными документами Правительства, регламентирующими оплатуотпусков работников бюджетной сферы, дежурств в вечернее и ночноевремя, работы в праздничные дни, дни выполнения государственныхобязанностей и т.п. Кдоп определяется по ЛПУ в целом по отношению к основнойзаработной плате основного персонала ЛПУ по формуле: Здоплпу Кдоп = --------------, где З ос 4лпуЗдоп 4лпу 0 - дополнительная заработная плата персонала ЛПУ за год;Зос 4лпу 0 - основная заработная плата основного персонала ЛПУ за год. Основной персонал ЛПУ - это основной персонал профильныхподразделений, а также врачебный и средний персонал параклиническихподразделений. (Коэффициент Кдоп по стационарам варьирует от 0,2 до 0,28, пополиклиникам - от 0,09 до 0,12). 4.2.1. Начисления на заработную плату (Нз) устанавливаютсязаконодательством РФ в процентах от фонда оплаты труда. Начисленияосуществляются на основную и дополнительную заработную платуперсонала. 4.2.2. Расходы на медикаменты по профилям отделений (кабинетов)не поддаются нормированию, поэтому в расчетах нормативных затратпринимаются фактические расходы на медикаменты в расчете на одинфактический койко-день/врачебное посещение. 4.2.3. Расходы на питание рассчитываются по нормативным суточнымнормам питания, определенными приказами Минздрава СССР от 14.06.89 г.N 369 по взрослым стационарам, и от 10.03.86 г. N 333 по детскимстационарам и родильным домам, а также от 5.08.03 г. N 303. Длярасчета нормативных финансовых затрат применяется средние для даннойтерритории цены на продукты, приобретаемые для питания больных. 4.2.4. Расчет нормативных затрат на мягкий инвентарь (И)производится в соответствии с табелем оснащения мягким инвентарем,утвержденным приказом МЗ СССР от 15.04.88 г. N 710 "Об утверждениитабелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильныхдомов и медико-санитарных частей, поликлиник и амбулаторий". Включение нормативных затрат на мягкий инвентарь в общиенормативные затраты производятся через коэффициент (Ки). Коэффициент(Ки) по профильным отделениям (кабинетам) рассчитывается по формуле: И Ки = --------------, где ЗосИ - сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь в профильномотделении (кабинете) за расчетный период;Зос - основная заработная плата персонала профильного отделения заэтот же период.Сумма нормативных затрат на мягкий инвентарь по профильным отделениямстационара складывается из расчетов по двум нормативам:- норматив оснащения мягким инвентарем профильной койки Х количествокоек;- норматив оснащения мягким инвентарем медицинской должности Хколичество медицинских должностей; Сумма нормативных затрат по профильным отделениям (кабинетам)поликлиники складываются из расчета по двум нормативам:- норматив оснащения врачебной должности Х количество врачебныхдолжностей;- норматив оснащения мягким инвентарем медицинской должности Хколичество медицинских должностей; Для расчета нормативов оснащения мягким инвентарем применяютсясредние для данной территории цены на предметы мягкого инвентаря. 4.2.5. Расчет накладных расходов на содержание общеучрежденческихподразделений (Н). Накладные расходы (Н) - это расходы учреждения на осуществлениехозяйственной деятельности, управления, обслуживания и другие расходы,которые включаются в тариф косвенным способом через коэффициент Кн: Н Кн = --------------, где РоН - расходы на оплату труда персонала подразделений, осуществляемыхадминистративно-хозяйственное управление ЛПУ, а так же персоналаподразделений, не относящихся к основным (стерилизационная, аптека,статистика, регистратура, приемное отделение, кухня, и т.п.),начисления на оплату труда этого персонала, расходы на медикаменты имягкий инвентарь в этих подразделениях;Ро - расходы основных подразделений (профильных и параклинических) постатьям 110100, 110200, 110310, 110320, 110330.Кн рассчитывается в целом по ЛПУ. V. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАТРАТ ПО ВИДАМ РАСХОДОВ Затраты на оказание медицинских услуг в системе ОМС исчисляютсяучреждением в разрезе статей расходов и представляются в Фонд в видесметы расходов и расчетов стоимости единицы услуги. Смета расходов составляется на бланках сметы расходов,утвержденных Министерством Финансов Российской Федерации в разрезеподразделений, входящих в состав учреждения здравоохранения. К смете расходов прилагаются следующие документы: копия штатногорасписания ЛПУ, копия тарификационной ведомости, расчеты по штатнымнормативам и по каждой статье затрат, расчет стоимости услуг всоответствии с настоящим Порядком. Определение затрат по каждой статье расходов производитсяследующим образом. 5.1. Определение расходов на оплату труда персонала Для определения расходов на оплату труда в подразделенияхучреждения здравоохранения рассчитывается раздельно основная идополнительная заработная плата медицинского персонала. Под основной заработной платой (Зосн), понимается заработнаяплата, установленная в соответствии со штатными должностямиучреждения, начисленная согласно всем основаниям, а также повышение заработу в сельской местности, в опасных для здоровья и особо тяжелыхусловиях труда, доплаты за непрерывный стаж работы, за классностьводителей. В состав дополнительной заработной платы (Зд) входят выплатыкомпенсационного характера: - за работу в ночное время, в праздничные и выходные дни; - расходы на оплату лиц, замещающих уходящих в отпуск работников; - за дежурство на дому в нерабочее время (врач-анестезиолог, врач-хирург, врач акушер-гинеколог, врач-педиатр, лаборант, рентгенлаборант, медсестра - анестезист, медсестра операционная); - оплата за дежурства без занятия штатных должностей в стационаре в вечернее и ночное время (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.04.97 г. N 2840/2367-97-32); - доплата до уровня муниципальных служащих главному врачу и его заместителю, исполняющему обязанности гл. врача на период отпуска, повышения квалификации и болезни (письмо администрации Орловской области от 28 января 2000 г. N 5-146). - за экстренность работы; - на изменение стажа и повышение категории на период следующего года (0,05% от общей суммы средств на оплату труда) - компенсационные выплаты матерям на период отпуска по уходу за ребенком - оплата очередных ежегодных и дополнительных отпусков (компенсаций за неиспользованный отпуск); - оплата льготных часов подростков; - доплата за работу с интернами; - оплата времени прохождения обязательных медицинских осмотров; - оплата приглашенных консультантов; - оплата отпусков молодым специалистам перед началом работы; - оплата времени учебы с отрывом от производства в системе повышения квалификации и переподготовки кадров; В расчетах не учитываются: премии и материальная помощьработникам, выплачиваемые за счет средств специального назначения ицелевых поступлений. Дополнительная заработная плата включается в затраты черезкоэффициент и исчисляется по отношению к основной заработной платевсего персонала. Начисления на заработную плату устанавливаются законодательствомРоссийской Федерации % от фонда оплаты труда. Начисленияосуществляются на основную и дополнительную заработную платуперсонала. Плановый объем затрат на оплату труда (с начислениями на нее)учреждениями здравоохранения предоставляется в виде расчетов к сметерасходов (по утвержденным формам), согласовывается Согласительнойкомиссией в пределах средств, утвержденных бюджетом Фонда навыполнение Территориальной программы ОМС населения Орловской области. 5.2. Определение расходов на медикаменты, перевязочные средства ипрочие лечебные расходы Расходы на медикаменты и перевязочные средства (М) включают всебя расходы, учитываемые по статье "Медикаменты, перевязочныесредства и прочие лечебные расходы" экономической классификациирасходов бюджета (код 110310) на приобретение: - медикаментов, бактериологических препаратов и перевязочных средств, шовного материала, перчаток, масок, биопрепаратов; - сывороток, вакцин, витаминов, дезинфицирующих средств и т.п.; - пленок для рентгеновских снимков, материалов для производства анализов; - кислорода для медицинских целей и др.; - расходных материалов для стерилизации оборудования, термобумаги для медицинского оборудования (ЭКГ, УЗИ и т.д.), расходных материалов для проведения диагностической флюорографии; - крови для переливания; - мелкого медицинского инструментария (пинцетов, ланцетов, термометров, шприцев, иголок, систем для переливания крови и растворов, лабораторного стекла), а также инструментария, служащего менее года, независимо от стоимости; - расходных материалов для стоматологического лечения; а также оплата стоимости анализов, производимых в другихучреждениях (при отсутствии своей лаборатории). В целях полного ресурсного обеспечения лечебно-диагностическогопроцесса, в расчет по данной статье расходов включаются технологическинеобходимые затраты на основании протоколов ведения пациентов,медикоэкономических стандартов, нормативных документов: приказовМинздрава СССР "О нормативах потребления этилового спирта медицинскимиучреждениями, порядке прописывания, отпуска этилового спирта в ЛПУ иаптеках" от 30.08.1991 г. N 245, "О мерах по дальнейшему улучшениюстоматологической помощи населению" от 12.06.1984 г. N 670, ПоложениеN 36 к постановлению ЦК КПСС и Совета министров СССР "Расчетные нормырасхода на приобретение медикаментов и перевязочных средств встационарах, бюджетных санаториях и амбулаторно-поликлиническихучреждениях на одного больного в день" от 20.06.1988 г. N 764,инструкций по применению лекарственных препаратов и реактивов. Плановый объем затрат на медикаменты, перевязочные средства ипрочие лечебные расходы учреждениями здравоохранения предоставляется ввиде расчетов к смете расходов по утвержденным формам. Согласительная комиссия на основе действующих в предыдущемпериоде денежных норм по статье 110310 "Медикаменты, перевязочныесредства и прочие лечебные расходы" (на 1 койко-день, 1 посещение, 1УЕТ) путем применения коэффициента возмещения затрат определяет новыеденежные нормы расхода, затем методом прямого счета определяетсяпотребность ЛПУ по статье 110310 "Медикаменты, перевязочные средства ипрочие лечебные расходы". 5.3. Определение расходов на питание Расчет расходов на питание больных в профильных отделенияхстационаров осуществляется по установленным нормам на основе суточныхпродуктовых наборов по профилям коек в соответствии с приказамиМинистерства здравоохранения СССР от 14.06.89 г. N 369 "Об изменении идополнении приказа Министерства здравоохранения СССР от 23.04.85 г. N540 "Об улучшении организации лечебного питания влечебно-профилактических учреждениях" Приложение N 3 "Среднесуточныйнабор продуктов для одного больного в лечебно-профилактическихотделениях") (для взрослых) и от 10.03.1986 г. N 333 "Об улучшенииорганизации лечебного питания в родильных домах (отделениях) и детскихбольницах (отделениях)" и от 5.08.03 г. N 330 "О мерах посовершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактическихучреждений РФ". Исходя из норм расхода каждого продукта питания и его среднейцены определяют затраты в расчете на один койко-день по профилюстационара. Расчет выполняется по формулам:в расчете на один койко-день: s i i --- питр(к-д) = S Цn * Н n.расх, p=1, q i=1 p где: питр (к-д) - стоимость продуктов питания в расчете на один койко-день; i Цn - цена продукта питания l-го наименования; i Н n.расх - натуральная норма расхода продукта питания l-го P наименования на один койко-день, установленная для p-ой группы питания; q - количество групп питания; S - количество наименований продуктов питания. Плановый объем затрат на продукты питания учреждениямиздравоохранения исчисляется и предоставляется в виде расчетов к сметерасходов по утвержденным формам. При изменении размера средств ОМС, предусмотренных на оплатумедицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС на статью110330 "Продукты питания", исчисленная стоимость койко-дня попродуктам питания корректируется. Согласительная комиссия на основанииполученных плановых норм затрат и утвержденных объемных показателейсогласовывает общую потребность ЛПУ на продукты питания в системе ОМС. 5.4. Определение расходов на мягкий инвентарь Плановый расчет расходов на мягкий инвентарь и обмундированиеосуществляется по нормативам его износа в соответствии с приказамиМинистерства здравоохранения СССР от 15.09.88 г. N 710 "Об утверждениитабелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильныхдомов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий" и от29.01.88 г. N 65 "О введении отраслевых норм бесплатной выдачиспецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, а такженорм санитарной одежды и санитарной обуви", приказом Министерствафинансов РФ от 09.06.2001 г. N 44н "Об утверждении положения побухгалтерскому учету "Учет материально-производственных запасов" ПБУ5/01 и средств, предусмотренных в территориальной программе ОМСнаселения Орловской области на эти цели и цен, действующих на периодрасчета. Расчет расходов на мягкий инвентарь в стационарной истационарозамещающей помощи производится по формуле:В расчете на один койко-день: МИНВ x МИA j минв(к-д) = ------------------------- , КД jгде: минв(к-д) - величина расходов на мягкий инвентарь в расчете на один койко-день. МИНВ - общая плановая годовая потребность в расходах на j приобретение мягкого инвентаря для j-того профильного стационарного отделения; МИA - коэффициент учета потребности общеучрежденческому, административно-управленческому и административно- хозяйственному персоналу стационара в мягком инвентаре; КД j - плановое количество койко-дней j-того профильного стационарного отделения. Расчет расходов на мягкий инвентарь поамбулаторно-поликлинической помощи осуществляется на основаниивышеуказанных нормативных документов. Для расчета стоимости единицыстоматологической помощи плановые расходы на мягкий инвентарь делятсяна общее плановое количество УЕТ по учреждению здравоохранения. Плановый объем затрат на мягкий инвентарь учреждениямиздравоохранения предоставляется в виде расчетов к смете расходов поутвержденным формам. При изменении планового расхода средств на мягкий инвентарьСогласительная комиссия на основе действующих в предыдущем периодеденежных норм по статье 110320 "Мягкий инвентарь и обмундирование" (на1 койко-день, 1 посещение, 1 УЕТ) путем применения коэффициентавозмещения затрат определяет новые денежные нормы расхода. Методом прямого счета определяется потребность ЛПУ по статье110320 "Мягкий инвентарь и обмундирование" в системе ОМС. VI. МЕТОДИКА РАСЧЕТОВ И ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 6.1. Формирование тарифов стоимости медицинских услуг Основой для формирования финансовых нормативов являетсяутвержденный бюджет ТФОМС в части расходов на оплату медицинскихуслуг, которые распределяются по статьям затрат на осуществлениеТерриториальной программы ОМС населения Орловской области. Денежныенормы возмещения затрат рассчитываются путем умножения сумм расходов,исчисленных учреждениями здравоохранения на коэффициент возмещениязатрат. Коэффициент возмещения затрат равен отношению согласованнойСогласительной комиссией по утвержденному бюджету ТФОМС суммы затрат кобщей необходимой потребности в средствах, исчисленной учреждениемздравоохранения в смете расходов по каждой статье затрат. Финансовые нормативы на оплату труда с начислениями на нее,медицинские расходы, продукты питания, мягкий инвентарь отдельныхучреждений здравоохранения, входящие в состав тарифа определяютсяпутем деления соответствующих денежных норм затрат по каждой службе напредельный объем медицинских услуг (на количество койко-дней, днейлечения, посещения, УЕТ в стоматологии). 6.1.1 Порядок оплаты отдельных медицинских услуг Оплата отдельных медицинских услуг производится по законченномуслучаю, в соответствии с тарифами, согласованными Согласительнойкомиссией. Оплата отдельных медицинских услуг производится по тарифам наосновании предоставленного учреждением реестра медицинских услуг, всоответствии с утвержденной формой и в сроки, предусмотренные графикомпредоставления отчетов. Контроль качества осуществляется в соответствии с Порядкомпроведения ведомственного и вневедомственного контроля объемовмедицинской помощи и экспертизы ее качества. Случаи повторной госпитализации, связанные с осложнениями,возникшими в ходе проведения отдельных медицинских, независимо отместа и сроков повторной госпитализации, оплате не подлежат. 6.1.2 ПОРЯДОК РАСЧЕТА ТАРИФОВ НА ОТДЕЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ Формула расчетов тарифа на отдельную медицинскую услугупредставлена формулой: Т = Зт + Нз + М + И + Н, гдеТ - тариф на медицинскую услугу;Зт - нормативные затраты на оплату труда основного персонала;Нз - начисления на заработную плату основного персонала;М - обоснованные затраты на медикаменты и расходные материалы,используемые при оказании медицинской услуги;И - нормативные затраты на мягкий инвентарь;Н - накладные затраты. Приложение N 3 к постановлению Коллегии администрации области от 17 декабря 2003 г. N 181 ДОГОВОР N ________ о финансировании обязательного медицинского страхования г. Орел "___"___________ 200__ г. Орловский территориальный фонд обязательного медицинскогострахования, именуемый в дальнейшем Фонд, в лице исполнительногодиректора Штельмаха Леонида Георгиевича, действующего на основанииПоложения, и _________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации)действующей на основании Лицензии N __________ от "___" ____________г.выданной ____________________________________________________________,в лице ______________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании ___________________________________________,именуемый в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правиламиобязательного медицинского страхования населения Орловской области,утвержденными Коллегией администрации Орловской области (далее -"Правилами"), заключили настоящий Договор о нижеследующем: I. Предмет Договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнениеСтраховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательногомедицинского страхования граждан и договорам, заключенным Фондом, ипереданным Страховщику по договорам о замене стороны в договорахобязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использоватьполученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением иусловиями настоящего Договора. 2. Фонд обязуется на основании численности застрахованных гражданв пределах следующих муниципальных образований: ___________________________________________________________________________________________,перечислять Страховщику денежные средства в соответствии сутвержденными дифференцированными подушевыми нормативами. Авансовая часть страхового платежа составляет не менее 75% и неболее 90% средств, исчисленных по среднедушевому нормативу с учетомполовозрастных коэффициентов, и перечисляется не более 4-х раз в месяцс 1 по 20 число финансируемого месяца. Первая часть авансового платежаперечисляется в размере не менее 40% страхового платежа. Окончательныйрасчет производится в срок до 25 числа месяца, следующего зафинансируемым. В случае если последний день срока перечисления авансовогоплатежа попадает на нерабочий день, днем окончания срока перечисленияавансового платежа считается ближайший предшествующий ему рабочийдень. При несвоевременном и (или) неполном поступлении на счета Фондасредств единого социального налога, единого налога на вмененный доходдля отдельных видов деятельности, единого налога взимаемого в связи сприменением упрощенной системы налогообложения и страховых взносов наОМС неработающего населения, утвержденных поквартальной разбивкойдоходов бюджета Фонда, Фонд сообщает Страховщику об изменении сроковавансов и (или) окончательного расчета. 3. При полной или частичной неуплате страховых взносов на ОМСнеработающего населения Страхователем, Фонд извещает об этомСтраховщика в установленные договором о финансировании сроки. Фондизучает причины неуплаты и финансирует Страховщика за счет собственныхрезервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщикоплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счетсобственных средств по обязательному медицинскому страхованию втечение 1 месяца, после чего Страховщик вправе досрочно расторгнутьдоговор страхования со Страхователем, не уплачивающим страховыевзносы. 4. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевыенормативы финансирования обязательного медицинского страхования всоответствии с Порядком определения дифференцированных подушевыхнормативов финансирования Территориальной программы ОМС и в течение 3-х дней доводит их до сведения Страховщика. 5. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинскойпомощи по договорам обязательного медицинского страхования Фондпредоставляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения отСтраховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. Субвенция имеет целевой характер и не может быть направлена наформирование страховых резервов и на оплату расходов на ведение делапо ОМС. 6. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги (идополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программуОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 25 числа месяцапредшествующего месяцу введения новых тарифов. 7. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную собеспечением обязательного медицинского страхования в Орловскойобласти, по территории где действует Страховщик, в течение 10 дней смомента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 8. Фонд предоставляет Страховщику в одном экземпляре нормативныедокументы по ОМС, утвержденные на федеральном и территориальномуровнях, относящиеся к деятельности Страховщика, в течение 5-ти дней смомента их получения или утверждения Фондом. 9. Фонд производит расчеты с территориальными фондами ОМС иныхсубъектов РФ за медицинскую помощь, оказанную на их территориях,застрахованному контингенту Страховщика в соответствии с Базовойпрограммой ОМС. 10. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхованиежителей Орловской области с соблюдением действующего законодательстваРФ, Правил обязательного медицинского страхования населения Орловскойобласти и других утвержденных в установленном порядке нормативныхдокументов. 11. Страховщик оплачивает по согласованным в установленномпорядке объемам и тарифам медицинские услуги, предусмотренныеТерриториальной программой обязательного медицинского страхованиянаселения Орловской области. 12. Сроки оплаты Страховщиком лечебно-профилактической помощиоказанной медицинским учреждением определяются в договорах,заключаемых между ними. 13. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств наосновании утвержденных Фондом единых нормативов: - запасной резерв в размере ___% полученных средств, но не более___- дневного запаса средств на оплату медицинской помощи; - резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере___% полученных средств, но не более ___-дневного запаса; - средства на оплату медицинской помощи; - средства на ведение дела в размере ___ руб. на одногозастрахованного; 14. Страховщик осуществляет контроль своевременности, объема икачества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии сПорядком проведения ведомственного и вневедомственного контроляобъемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в ЛПУ Орловскойобласти. 15. Страховщик обеспечивает возможность специалистам Фондаосуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связаннойс исполнением данного Договора. 16. Страховщик предоставляет Фонду в установленные сроки поэлектронной почте (или на магнитных носителях) и бумажных носителяхформы финансовой и статистической отчетности, утвержденные Фондом иФедеральным фондом ОМС. 17. Страховщик осуществляет создание и предоставление Фондурегистра застрахованных в электронном виде, по утвержденной Фондомформе в установленный срок. 18. Страховщик осуществляет сопровождение электронного регистразастрахованных и ежемесячную передачу Фонду "файла изменений"указанного регистра определенного Фондом формата в электронном виде.Фонд осуществляет проверку "файлов изменений" и передает Страховщику"файл-подтверждений" или "файл-разногласий" в электронном виде. 19. Спорные вопросы о принадлежности застрахованногоопределенному Страховщику решаются Согласительной комиссией приучастии представителей Страховщиков и Фонда ОМС. 20. Фонд и Страховщик осуществляют ежемесячную сверку регистразастрахованных с оформлением акта-сверки в разрезе социального статусапо утвержденной Фондом форме. 21. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием финансовых средств обязательного медицинскогострахования. 22. Фонд и Страховщик обязуются обмениваться информацией онедостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениямив рамках обязательного медицинского страхования и координировать ихустранение. 23. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить:договоры обязательного медицинского страхования граждан междуСтраховщиком и страхователями, договоры на предоставлениелечебно-профилактической помощи между Страховщиком и ЛПУ не позднее 30дней до предполагаемой даты расторжения договора. II. Ответственность сторон 24. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств,предусмотренных настоящим Договором стороны несут ответственность всоответствии с действующим законодательством РФ. 25. За каждый день просрочки перечисления страховщику денежныхсредств, предусмотренных п. 2 настоящего Договора, Фонд оплачиваетСтраховщику пени в размере 0,1% суммы неперечисленных средств. 26. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщикомтребований Правил обязательного медицинского страхования населенияОрловской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным иПоложения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования Страховщик уплачивает Фонду штраф в размересредств использованных не по назначению. 27. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведениедела по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренныхпунктом 13, кроме превышения за счет собственных средств, штраф вразмере объема перерасходованных средств. 28. За несвоевременное предоставление Фонду информации,предусмотренной пунктом 16 настоящего Договора, Страховщик уплачиваетФонду пеню в размере однократного минимального размера оплаты труда закаждый день просрочки по каждому документу. 29. Страховщик выплачивает штрафы из собственных средств. III. Срок действия Договора и порядок его прекращения 30. Срок действия настоящего Договора с "___" _________ 200__ г.по "___" _________ 200__ г. 31. Настоящий Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании Договора недействительным. 32. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условийнастоящего Договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего Договора. При досрочном прекращении Договора сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц допредполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. Прочие условия 33. В соответствии с Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан в случае выявления нарушенийрасходования средств обязательного медицинского страхованияСтраховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование иодновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию наобязательное медицинское страхование, о временном приостановлениидействия последней. 34. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры понастоящему Договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 35. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой- у Страховщика. V. Юридические адреса сторонФонд: Страховщик:Адрес: Адрес:_________________________г. Орел, ул. Комсомольская, 231Тел.: 2-09-95 Тел.:__________________________Р/с 4040481000000001002 в ГРКЦ ГУ Р/с ___________________________банка России по Орловской области, _______________________________БИК 045402001, ИНН 5752006960 БИК __________________________, ИНН ____________________________________________ Л.Г. Штельмах ___________ /_________________/ м.п. м.п. Приложение N 4 к постановлению Коллегии администрации области от 17 декабря 2003 г. N 181 Д О Г О В О Р N ____ на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованиюг. Орел "___" ___________ 200__ г. _____________________________________________________________, (наименование СМО)именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании лицензииN____________ от "___" ___________ _____ г., в лице _______________________________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании __________________________________, с однойстороны, и медицинское учреждение _________________________________________________________________________________________________________, (наименование медицинского учреждения)действующее на основании лицензии серия _________ N __________________от "___" ___________ 200__ г., в лице главного врача ______________________________________________________________________________________, (Ф.И.О.)действующего на основании Устава, с другой стороны, заключилинастоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора. 1.1. Предметом договора являются взаимные обязательстваСтраховщика и Учреждения по обеспечению прав застрахованных наполучение бесплатной медицинской помощи в соответствии сТерриториальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности. 2. Объем и качество медицинской помощи. 2.1. Учреждение обязано обеспечивать своевременную и качественнуюстационарную, стационарозамещающую, амбулаторно-поликлиническую истоматологическую помощь в соответствии с приказами Минздрава РФ,методическими рекомендациями и приказами управления здравоохраненияадминистрации области. 2.2. Учреждение оказывает застрахованному контингентулечебно-диагностическую помощь по видам деятельности, указанным вперечне, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора(приложение N 1), и в объемах предусмотренных территориальнойпрограммой ОМС. 2.3. При невозможности Учреждением оказать лечебно-диагностическую помощь по п. 2.1., 2.2. (установленного вида, объема, в установленные сроки) оно обязано за свой счет обеспечитьзастрахованному контингенту получение такой помощи в другоммедицинском учреждении или путем привлечения в Учреждениесоответствующего специалиста. 2.4. Учреждение обязано в письменном виде известить Страховщика овозникших обстоятельствах, которые привели или в ближайшее время могутпривести к сокращению видов, объемов оказываемойлечебно-диагностической помощи. 2.5. На оказание лечебно диагностической помощи должно бытьполучено согласие застрахованного в соответствии с Основамизаконодательства РФ об охране здоровья граждан. 2.6. Предельные объемы стационарной, стационарозамещающей,амбулаторно-поликлинической и стоматологической медицинской помощиутверждаются постановлением Коллегии администрации Орловской области иявляются неотъемлемой частью Территориальной программы ОМС. 2.7. Госпитализация в дневные стационары и стационары на домуосуществляются в соответствии с Временным перечнем показаний длягоспитализации в дневные стационары и стационары на дому, утвержденнымУправлением здравоохранения администрации области и Страховщиком. 2.8. Средние расчетные нормативы длительности госпитализации попрофилям утверждаются областным управлением здравоохранения иСтраховщиком. 3. Стоимость работ и порядок расчетов. 3.1. Оплату медицинской помощи при обязательном медицинскомстраховании на территории Орловской области Страховщик производит впределах утвержденных объемов на основании Порядка оплаты медицинскойпомощи, оказываемой гражданам Российской Федерации по программеобязательного медицинского страхования в Орловской области,утвержденного правлением Коллегии администрации Орловской области. 3.2. Учреждение ежемесячно, согласно графику, предоставляетотчеты по утвержденным формам. Стороны производят выверкувзаиморасчетов по оплате за оказанную медицинскую помощьзастрахованному контингенту. Окончательная выверка взаиморасчетовпроизводится не позднее 20 января года, следующего за отчетным. 3.3. Страховщик оплачивает Учреждению затраты на оказаниемедицинской помощи застрахованному контингенту в режиме "аванс -окончательный расчет". Авансовый платеж перечисляется не реже чем двараза в месяц. Окончательный расчет производится не позднее 15 дней с моментапредоставления Учреждением сводных реестров, счетов и реестровмедицинских услуг, оказанных за отчетный период и прошедшихмедикоэкономическую экспертизу. 3.4. Расчеты с территориальными фондами ОМС иных субъектов РФ замедицинскую помощь, оказанную на их территориях, застрахованномуконтингенту Страховщика в соответствии с Базовой программой ОМС,производит Орловский территориальный фонд ОМС. 3.5. Учреждение обязано использовать средства направляемыеСтраховщиком на реализацию Территориальной программы обязательногомедицинского страхования жителей Орловской области. 4. Порядок оказания лечебно-профилактической помощи. 4.1. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованномуконтингенту согласно режима работы, согласованному со Страховщиком,который является неотъемлемой частью настоящего договора (приложение N2). 5. Учет в медицинском учреждении. 5.1. Учреждение предоставляет Страховщику: - сводный реестр деятельности Учреждения по видам медицинскойпомощи; - реестр медицинских услуг оказанных застрахованным гражданам вусловиях стационаров круглосуточного наблюдения; дневных стационаров -в разрезе отделений; - реестр медицинских услуг оказанных застрахованным гражданам вамбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях) истоматологических учреждениях (кабинетах) - в разрезе отделений; - реестры пребывания в условиях стационаров круглосуточногонаблюдения одного из родителей или иного лица, ухаживающего за больнымребенком в возрасте до 3-х лет в разрезе отделений; 5.2. С учетом п. 3.4. настоящего Договора Учреждениепредоставляет в ТФОМС реестр медицинских услуг оказанных гражданам,застрахованных другими территориальными фондами ОМС РФ в условиях:стационаров круглосуточного наблюдения в разрезе отделений;стационаров дневного наблюдения в разрезе отделений; вамбулаторно-поликлинических условиях. 5.3. Реестр должен содержать: - номер и серию паспорта; - номер и серию полиса; - фамилию, имя, отчество гражданина полностью (фамилию одного изродителей ребенка или законного представителя); - дату рождения гражданина; - адрес застрахованного по прописке; - место работы (учебы) и его место нахождение; - код основного заболевания по действующей МКБ; - клинический диагноз основного заболевания; - дату начала заболевания; - дату окончания заболевания; - количество койко-дней для стационаров круглосуточногонаблюдения; - количество дней для дневных стационаров; - количество посещений и дней лечения для поликлиник и женскихконсультаций; - количество посещений и количество УЕТ для стоматологическихполиклиник (кабинетов); - исход заболевания (выздоровление, улучшение, без перемен,ухудшение, летальный исход, перевод в другие отделения или другиеЛПУ); - код территории; - код врача. 5.4. Реестр медицинских услуг, оказанных в стационарах ведется позаконченному случаю. Реестр медицинских услуг, оказанных в амбулаторно-поликлиническихусловиях ведется по законченному случаю, в структуре законченногослучая должны быть показаны посещения и дни лечения. Реестр медицинских услуг, оказанных в стоматологическихполиклиниках ведется по законченному случаю, в структуре законченногослучая должны быть показаны посещения и УЕТ. Реестры должны предоставляться в алфавитном порядке наэлектронных носителях. 5.5. Учет средств, поступающих от Страховщика, и их использованиев Учреждении производится ежемесячно с предоставлением данныхСтраховщику. 6. Контроль. 6.1. Страховщик осуществляет контрольные проверки и ревизии пособлюдению Учреждением условий настоящего Договора. Учреждение обязанообеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку,ознакомление с деятельностью Учреждения, связанную с исполнениемнастоящего договора. 6.2. Организацию вневедомственного контроля своевременности,объема и качества медицинской помощи осуществляет Страховщик наосновании Порядка проведения ведомственного и вневедомственногоконтроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в ЛПУОрловской области, утвержденного Коллегией администрации Орловскойобласти. 6.3. Контроль осуществляется ежемесячно по данным предъявленных коплате счетов (реестров) в течении 10 календарных дней от датыполучения счетов (реестров). Контроль направлен на выявление фактовнарушения прав застрахованных на получение своевременной медицинскойпомощи надлежащего объема и качества. 6.4. В случае сомнений возникших в ходе проверок счетов(реестров) Страховщик вправе запросить личные счета и медицинскиедокументы застрахованных для проведения медико-экономическойэкспертизы законченного случая и экспертизы качества медицинскойпомощи. Учреждение обязано предоставить Страховщику запрашиваемыедокументы в срок не позднее 10 календарных дней от даты получениязапроса. 6.5. В случаях, требующих проведения экспертизы качествамедицинской помощи, она должна осуществляться в течении 3-х месяцев смомента получения Страховщиком медицинских документов застрахованных. 6.6. Учреждение обязано обеспечить устранение фактов приводящих коказанию медицинской помощи ненадлежащего качества, а также финансовыхнарушений, выявленных в результате проверок. 6.7. При несогласии Учреждения с выводами представителяСтраховщика оно вправе потребовать проведение повторной экспертизы илиобратиться за разрешением спора в Медицинскую экспертную комиссию приУправлении здравоохранения администрации области. Выводы комиссииявляются обязательными для сторон. 7. Ответственность сторон. 7.1. При просрочке платежей, предусмотренных в п. 3.3, Учреждениевправе взыскать со Страховщика пеню в размере 0,1% просроченной суммыза каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика отвыполнения основного платежа. При просрочке Страховщиком платежа, непревышающей 10 дней, Учреждение обязано продолжать оказаниелечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту. 7.2. При нарушении графика предоставления сводных реестровоказанных медицинских услуг за отчетный период с приложением реестровпролеченных больных, предусмотренных в п.п. 3.3., 5.1. Страховщиквправе взыскать с Учреждения пеню в размере 0,1 % представленногосчета за каждый день просрочки. 7.3. При выявлении территориальным фондом ОМС не целевогорасходования средств ОМС Страховщик имеет право приостанавливатьфинансирование Учреждения. Средства не целевого использованияУчреждение обязано в течение квартала восстановить на счет Страховщикапутем перечисления средств с бюджетных счетов. В случае невосстановления средств в указанные сроки Страховщик уменьшаетфинансирование Учреждения на сумму не целевого использования средств. 7.4. В случае нарушения требований п.п. 2.1., 6.4., 6.6.настоящего договора Страховщик вправе частично или полностью невозмещать затраты по оказанию медицинской помощи в соответствии сПорядка проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемовмедицинской помощи и экспертизы ее качества в ЛПУ Орловской области. 7.5. Факты нарушения Учреждением условий настоящего договорадолжен быть доведены Страховщиком до сведения комиссии полицензированию медицинской деятельности. 7.6. При разглашении одной из сторон сведений, составляющихкоммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведениябыли известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязанавозместить другой стороне компенсацию в связи с этим убытком. 8. Обстоятельства освобождающие от ответственности. 8.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное илиполное неисполнение обязательств по настоящему договору, если этонеисполнение явилось следствием непреодолимой силы, возникшей послезаключения настоящего договора (пожар, наводнение, землетрясение, илииные явления природы, а также война или забастовки). Перечень форс-мажорных обстоятельств, указанных в настоящейстатье является исчерпывающим. 8.2. При наступлении обстоятельств, указанных в п. 8.1, сторонадля которой наступили эти обстоятельства, должна немедленно известитьдругую сторону. Наличие форс-мажорных обстоятельств должно быть впоследствииподтверждено местными органами исполнительной власти. 9. Срок действия договора. 9.1. Настоящий договор имеет силу с "___" __________ 200__ г. идействует по "___" __________ 200__ г. 9.2. Настоящий договор может быть изменен или расторгнут толькопо письменному соглашению сторон. 10. Заключительные положения договора. 10.1. Все споры, возникшие между сторонами, и неурегулированныепутем переговоров, разрешаются в арбитражном суде в порядке,предусмотренном действующим законодательством. 10.2. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связис исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменнойформе. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всехизменениях своих адресов и реквизитов. 10.3. Все остальные вопросы, не урегулированные настоящимдоговором, регулируются в соответствии с действующим законодательствомРоссийской Федерации. 10.4. Настоящий договор составлен в 2-х экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу, один из которых находится у Страховщика,другой - у Учреждения. 10.5. Юридические адреса сторон: Страховщик: Учреждение:Адрес: __________________________ Адрес: __________________________________________________________ _______________________________Тел.: ___________________________ Тел.: __________________________Р/с _____________________________ р/с _____________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________ /________________/ _______________/_______________/ м.п. м.п.